Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (13).

Marino Pérez^* y José Ramón Fernández Hermida ^**

^* Profesor de Facultad de Filosofía y Ciencias de la Educación, de Oviedo. ^** Psicólogo del Hospital Psiquiátrico Regional de Oviedo.

Un placebo es una substancia o procedimiento que se administra con la "sugerencia" de que modificará alguna condición, pero que siendo desconocido para quien lo recibe, no tiene ninguna propiedad activa en base a la que se produzcan las reacciones en cuestión. Los autores reflexionan en las siguientes páginas sobre la psicología del efecto placebo.

El Efecto Placebo (EP) se define como las alteraciones psicológicas o psicofisiológicas producidas por los placebos (para consideraciones conceptuales ver Shapiro y Morris, 1978; Grünbaum, 1981). Ocurre un EP estándar cuando la administración del placebo altera algún estado del receptor de acuerdo con el cambio esperado; se trata de "efecto inductivo" en el supuesto de que el placebo influya condiciones no esperadas, pudiendo ser un caso particular que este efecto sea, incluso, paradójico, ver más adelante (Ross y Olson, 1981).

Las profesiones terapéuticas son las situaciones más propensas a ser afectadas por este fenómeno. Se ha constatado su influencia, incluso, en cirugía. En los años 50 la angina de pecho se trataba mediante el ligamento de la arteria mamaria interna. Ante dudas acerca del impacto real de esta intervención, se llevaron a cabo experimentos de doble-ciego consistentes en intervenir a pacientes, unos de modo completo y otros sólo con la incisión (una condición de operación simulada), siendo posteriormente examinados por cardiólogos desonocedores, al igual que los pacientes, de quienes habían sido realmente intervenidos. Se encontró que ambos grupos habían mejorado por igual (Cobb y col., 19859; Diamon y col., 1960; Benson y McCallie, 1979).

Por su parte, la medicación está ampliamente afectada de EP, siendo una rutina metodológica probar los principios activos de un preparado contra condiciones semejantes excepto en que carecen del agente activo que se investiga, sin cuyo requisito no se puede estar seguro de en qué medida los resultado obtenidos, aún siendo los experados, son debidos a la sustancia en cuestión (cif, Shapiro y Morris, 1978; Jospe, 1978; Turner y col., 1978).

En clínica el EP ocurre "a diario". Un caso que representa esto de manera dramática es el reportado por Greenblall (1964): Un paciente con cáncer avanzado ingresó moribundo en el hospital. Se le administró "Krebiozen" con la información de que era un nuevo y maravilloso medicamento (cosa que creían, entonces, los clínicos). La mejoría fue extraordinaria y pudo volver a casa. Después de varios meses se corrió el rumor de que el "Krebiozen" era probablemente ineficaz. El paciente recayó y tuvo que ser hospitalizado de nuevo. Allí, le recobraron las esperanzas, aunque las inyecciones que recibía eran de agua salina, de modo que se puso bastante bien y volvió a casa. Finalmente, se enteró que la Asociación Americana de Médicos negaba completamente el valor del "Krebiozen". El paciente recayó otra vez y a las cuarenta y ocho horas moría en el hospital.

De modo más general se puede decir que, en clínica (también, válido en investigación farmacológica), la medicación-placebo, cuando produce efecto, éste se adecúa a una cierta "aritmética mental" del paciente, ajustada al impacto conocido del medicamento real (que se cree que se está tornando). Así se ha visto que los placebos tomados como morfina, reducen más el dolor que si se toman como-siendo-aspirina, que la quinina-placebo reduce la presión sanguínea y la dexedrina-placebo la aumenta, que varios placebos producen más efecto que uno solo y que las curvas temporales del EP son similares a las del fármaco de referencia (Ross y Olson, 1982). Globalmente, pues, se resumiría que el placebo en la práctica médica tiende a producir efectos estándar, es decir, acordes con lo esperado por el paciente y con la lógica clínica (Ross y Olson, 1981).

Desde estas consideraciones y desde los hechos de que la historia de la medicina está plagada de "tratamientos" absolutamente carentes de propiedades específicas, a pesar de lo cual, los pacientes (se pensaba que) mejoraban y estaban contentos con los médicos, cabe decir que la historia de la medicina es, en parte, la historia del EP (Houston, 1938; Bayés, 1982). Algo de esto puede ser extendido al mundo de hoy en el que un tercio de los preparados no tienen propiedades farmacológicas específicas (Byerly, 1976), el 40-50% de los pacientes no siguen las indicaciones terapéuticas y la mitad de los que las siguen lo hacen erróneamente (Pérez Alvarez y Martínez Camino, 1983) y, donde, abundan las medicinas folklóricas y exóticas (Stanway, 1980) cada día más aceptadas (Valtueña, 1983). Sin embargo, ocurren curaciones o mejorías que, en alguna medida, van más allá de las relaciones precisas entre diagnóstico y tratamiento que se conocen en la actualidad. Un ejemplo muy trascendido es la "vitaminofilia" del paciente (y del médico) en la consulta general.

Todo esto puede conducir a sospechas muy razonables de que este fenómeno invade, también en psiquiatría y en psicología clínica. En estos ámbitos profesionales las acciones específicas son más escasas que en la práctica médica y la propia naturaleza de la intervención está más abierta a las influencias interpersonales y a la generación de esperanzas, confianzas y explicaciones "ad hoc", que es algo propio, o por lo menos, próximo al proceso psicológico base del EP. En apoyo de estas impresiones se puede argumentar que la mayoría de los 250 tipos de psicoterapias distintas, por tanto con alguna (pretendida) acción específica diferencial (Herink, 1980), no obstante, aporta parecidas curaciones y mejorías (Smith, Glass y Miller, 1980), lo que muy bien puede hacer que se piense en que sus efectos se deben más a lo que tienen de común (por ejemplo, el clima de la relación terapéutica, expectativas, confianza, sugestiones, novedad, entusiasmo del clínico, etc.) que lo que tienen de diferente.

Por su parte, las terapias conductuales que pasan por ser procedimientos rigurosos de cambio psicológico, también se sospecha de ellas que están influidas por desconocidos "Factores inespecificos" (Bayés, 1983). Incluso técnicas de las más solventes, pueden producir resultados en base a factores del sujeto y de la relación terapéutica y no, exclusivamente, en base al método. Así, no se descarta que la eficacia de la Desensibilización Sistemática se deba, en parte, a efectos inespecíficos, por ejemplo, expectativas de éxito o prestigio social (Kazdin y Wilcoxon, 1976).

Los resultados clínicos del "Biofeedback" no se pueden diferenciar de un EP. En el tratamiento de la cefalea tensional, los resultados "muestran que tanto los sujetos sometidos al tratamiento activo tradicional en el músculo frontal como los sujetos a los que se les administró el tratamiento placebo redujeron de forma similar y estadísticamente significativa tanto sus niveles de tensión muscular frontal como sus dolores de cabeza", incluso tres meses después de terminado el tratamiento (Bayés, 1983, p. 116). Dudas sobre lo que realmente funciona que también se pueden extender a la Economía de Fichas (Magaro, Gripp y McDowelt, 1978) y al Habit Reversal (Bayés, 1982).

Estas apreciaciones pueden ser extendidas no sólo a otras técnicas cognitivo-conductuales, sino, también, a otros enfoques terapéuticos, que, como señala Frank (1974), comparten los mismos componentes accidentales inespecíficos.

Estas consideraciones no ponen en duda la eficacia clínica de las técnicas o enfoques terapéuticos en salud mental. Más bien pretenden llamar la atención sobre la influencia de factores personales y de la relación terapéutica que pueden ser curativos y que, actualmente, no son muy bien conocidos, y se los ve como un estorbo para valorar la "técnica especifica". Otra llamada de atención se dirige a que "en el fondo", es decir, en la praxis clínica, las diversas técnicas de intervención se parecen más que lo que sus autores estarían dispuestos a reconocer. Dicho de otro modo, y otra vez, las numerosisimas y diferentes técnicas terapéuticas tienen más elementos en común que distintivos y su variada, aunque parecida, eficacia, pueden deberse a lo que tienen de común, porque, si no, se podría esperar que muchas no funcionaran para nada y otras estuvieran muy cerca del 1 00% del éxito, lo que no es el caso (cif. Frank, 1974).

Mientras que en las Ciencias Biomédicas el EP interesó como variable a controlar, en Psicología ha interesado como fenómeno en sí mismo relevante. Como se puede derivar del apartado anterior, lo que sea el EP lo habrá que buscar en algún proceso psicológico relacionado con las interacciones sociales de la relación terapéutica. En este sentido, una de las aproximaciones más consistentes explica el EP en base a la teoría de las Expectativas y de la Atribución (Ross y Olson, 198l). En general, se entiende que en la base del fenómeno están las expectativas de las que dispone el paciente y/o adquiere en la terapia acerca de lo que (más probablemente) pueda ocurrir, de manera que, en adelante, tiene la situación preparada para atribuir algún cambio, o sensación de él, a la acción del clínico.

La trascendencia de las expectativas y de la atribución en el contexto clínico ha sido investigada por los psicólogos sociales. Es clásico, en este sentido, el experimento de Schachter y Singer (1962) sobre las emociones. Estos investigadores inyectaron adrenalina a sus sujetos, pero a un grupo se les informó de lo que habrían de esperar, que podrían ser efectos colaterales como temblor, latir el corazón con fuerza, enrojecerse y acalorarse la cara, en realidad una descripción del efecto de la adrenalina. Al otro grupo no se le dijo nada especial sobre efectos secundarios. Todos eran voluntarios que participaban en un experimento sobre los efectos de un "compuesto vitamínico llamado "suproxina" sobre la visión. A continuación, pasaron a una sala donde encontraban a alguien "compinchado" con el experimentador. Para unos era un individuo bastante simpático, que lo estaba pasando bien y que era participativo e invitativo. Otros tenían que cumplimentar un cuestionario "enojante", una de cuyas preguntas era: "¿Con cuántos hombres (además de su padre) ha tenido su madre relaciones extramaritales?", 4 ó menos ..., de 4 a 9..., 10 ó más... En aquella sala, el individuo que estaba allí daba muestras de agitación creciente, hasta que se rompió el cuestionario, se encolerizó y marchó. El diseño estaba dispuesto de manera que había cuatro grupos experimentales: el informado en la sala de euforia y simpatía, el informado en la sala de cólera y enojante, y, a su vez, el no informado-euforia y el no informado-cólera.

Todos tenían la misma condición biológica, pero cambiaban las expectativas (lo que se les había informado) y el contexto social. Los resultados fueron éstos: los sujetos informados se dedicaban con toda calma a su tarea, en cualquiera de las dos situaciones, mientras que los no informados tendían a seguir el comportamiento del "compinche", devolviéndose, entonces, eufóricos y animados o enfadados e irritados, según el compañero. La explicación es que el grupo informado espera sus sensaciones y las atribuye (correctamente) al medicamento, dedicándose a su tarea e ignorando la rareza del ambiente, mientras que el otro se encontraba con síntomas inesperados y sin explicación previa, quedando su atribución abierta a las influencias de la situación (entendiendo, bien que su excitación es enojo y molestia o bien euforia, según las claves del sitio).

Otro experimento sobre expectativas/atribución relevante a la clínica es el de Storms y Nisbett (1971). Este experimento es paradigmático para el estudio del EP, entre otras cosas, porque muestra un efecto paradójico, consistente en que el placebo afectó condiciones no esperadas y, además, en la dirección, en principio, contraria a la lógica clínica. Estos efectos inductivos paradójicos ocurren más frecuentemente en clínica psicológica que en la médica que, como se dijo, tiende a aparecer el EP estándar. Por esto tiene un interés especial este experimento.

Los sujetos de este experimento (Storms y Nisbett, 1971) eran individuos insomnes (reclutados para "examinar los efectos de la a actividad corporal sobre los sueños") a los que se les administraron pastillas-placebo poco antes de ir a dormir. A unos se les informó que las pastillas elevarían su activación y a otros que les relajaría. La medida dependiente fue la latencia para quedar dormidos.

El resultado fue que los individuos con expectativas de ver aumentada su activación durmieron más rápido que de habitual, mientras que quienes esperaban que la pastilla fuera relajante, tardaron más en dormir que de costumbre. La explicación es que los individuos con la expectativa de que la pastilla elevaría su arousal, a la hora de ir a dormir encontraron una justificación externa y neutra (la pastilla)a la que atribuir la activación de aquel momento, en realidad, la de siempre, con lo que no se preocuparía por el insomnio, interrumpiéndose, así, la de siempre, con lo que no se preocuparía por el insomnio, interrumpiéndose, así, el circuito de preocupación por no dormir -no dormir- más preocupación por no dormir, etc., que caracteriza al insomne (Monroe, 1967). Por su parte, los individuos que esperaban relajación, al encontrarse con que la pastilla no redujo su arousal cuando "ya debería estar haciendo efecto", podrían inferir que su insomnio es más serio y grave que lo que suponían, con lo que retroalimentaría el circuito de no dormir.

Entonces, el EP puede ser visto como una actividad propia de un paciente "procesador de información social" que dispone de una teoría de los acontecimientos que le afectan, que elabora expectativas sobre lo que ocurrirá e interpreta los datos de algún modo que estima apropiado. O, aún más, puede ser caracterizado como un "psiquiatra o psicólogo intuitivo", en el sentido de que trata de explicar la conducta, de deducir inferencias acerca del medio ambiente y de predecir los acontecimientos y las acciones de la lente. Se basa en diversas fuentes de datos, tiene un particular estilo de almacenar información y de recuperarla y aplicarla en un momento dado (Lambert, 1980, p. 49).

Efectivamente, las situaciones en que se da EP son proclives para estos procesos. Así, experimentos que carecen de los requisitos metodológicos de "doble-ciego" son propicios para que el paciente desarrolle, en base a su conocimiento anterior, o intuya de la situación, lo que se espera que ocurra. Por ejemplo, el "conocimiento común" del poder analgésico de la morfina, o de que a más medicación más efecto, o de que todo medicamento se toma su tiempo en dar resultados y que estos se disipan después, facilita las expectativas adecuadas de un placebo que se toma como tal. En otros casos, es el propio clínico quien puede transmitir de modo más o menos sutil lo que se espera que pase, según el conocido fenómeno del "efecto del experimentador", consistente en que los experimentadores inintencionalmente transmiten a los sujetos las hipótesis del experimento (cif. Alvira y col., 1979 p, 17 y ss.).

Las situaciones clínicas son explícitas en generar expectativas de manera que el paciente sabe lo que debe ocurrir. Recuérdese, aquí, el caso de Greenblatt(1964), citado antes. Por lo demás, el contexto hospitalario tiene muchos componentes que pueden contribuir en la elaboración de expectativas (Frank, 1974).

En las psicoterapias y en la modificación de conducta (y otras técnicas de otros enfoques), el establecimiento de expectativas y de juicios atribucionales forma parte del propio proceso terapéutico.

Ahora bien, se requiere de algún mecanismo que dé cuenta de cómo las Expectativas/Atribución producen la alteración resultante, habida cuenta que el efecto, a veces, es un cambio fisiológico real. Ross y Olson (1981, 1982) invocan cinco mecanismo intermediarios entre las Expectativas y el resultado final.

El placebo (una pastilla o una sesión terapéutica) pueden hacer al individuo introspectivo y atento a pequeños cambios (que ocurren continuamente) e interpretar como positivas sensaciones somáticas ambiguas, que de otro modo pasarían desapercibidas (seria un cambio más percibido que real). Otro proceso puede tener que ver con el conocido "efecto de la demanda" (cif. Alvira y col., 1979, p. 17 y ss.), consistente en que los sujetos responden de acuerdo con lo que estiman que el investigador o el clínico esperan o desean que ocurra, lo que implica un cambio en el reporte y no un cambio real. En el caso de una mejoría sintomático puede ocurrir que la toma de un placebo, que para el paciente es un medicamento (u otra intervención profesional), reduzca la ansiedad que, como es sabido, agrava las dolencias, con lo que se aliviarían las molestias (lo que supone un cambio real interpretado como una mejoría básica).

Dos explicaciones implican que las expectativas producen cambios corporales reales a través de uno u otro de los siguientes procesos. Se ha invocado el condicionamiento clásico para entender las respuestas placebo como siendo respuestas condicionadas en relación a experiencia previa con verdaderos medicamentos. Hay evidencia en investigaciones con animales que establece que las respuestas generadas por la inyección de morfina (u otra sustancia) se elicitan, más tarde, con la sola presencia de la jeringuilla y frotación con alcohol (que funcionan como estímulos condicionados). Proceso que, también, ocurre en el hombre. El famoso caso Tom, de Wolf (1950) mostraba respuestas de hiperfunción gástrica, calambres abdominales y diarrea ante estímulos previamente asociados con la aplicación de prostigmia (que produce tales manifestaciones). Otro ejemplo, los bebedores habituales de té refieren, inmediatamente que lo toman, que les influencia los tiempos de reacción, antes que la cafeína pueda producir su efecto farmacológico, lo que, también, puede ocurrir en los que refieren afectos inmediatos a la aspirina, aún antes que fuera absorbida por la corriente sanguínea. Sin embargo, el mecanismo del condicionamiento clásico no es necesariamente general: la experiencia con medicamentos podría capacitar al individuo para discriminar preparados no activos y, entonces, no generan las respuestas condicionadas.

La reducción del dolor mediante placebo se ha explicado en base a que las expectativas podrían activar el sistema endorfino reduciendo, así, el dolor. El descubrimiento de las endorfinas (Goldstein, 1976) como mediadores cerebrales de la percepción del dolor -un estímulo doloroso activa el sistema endorfino reduciendo el dolor- sugiere que en las expectativas del placebo podría ocurrir lo mismo. Levin y col. (1978) sostienen esta hipótesis ya que el preparado "naloxone", un bloqueador de las endorfinas y, por tanto, que evita su efecto analgésico, atenúa el efecto reductor del dolor cuando se aplica un placebo con expectativas analgésicas en dolor dental postoperatorio, que de otro modo derivaría en alivio. De todos modos, hay controversia en cuanto a la interpretación de estos resultados y en el momento presente sólo es razonable especular con la intrigante relación entre expectativas y liberación de endorfinas (Ross y Olson, 1982, p. 450).

Tanto para el investigador como para el terapeuta, tiene que ser inquietante, si no incómodo, reconocer que sus resultados (significativos) pueden deberse, en alguna medida, a factores inespecíficos del sujeto y de la situación y no, enteramente, a la técnica que aplica, en la que cree y de la que "conoce" su fundamento.

Sin embargo, visto de otro modo, puede resultar interesante conocer estos hechos y pensar en aprovecharlos en el trabajo profesional. Es decir, el EP no tiene, necesariamente, que ser un estorbo a evitar, por el contrario, podría incorporarse intencionalmente para producir y/o mejorar resultados clínicos.

Las bases conceptuales en las que se apoyaría su no a propósito, tienen que ver con la noción implícita de "sujeto procesador de información social" o, dicho de otro modo, con la "teoría de la personalidad" que tiene el paciente. Dicha teoría o estilo de procesar información influye en las conductas, reacciones y actividades subsiguientes y, por tanto, en sus problemas psicopatológicos.

Entonces, de lo que se trataría sería de que el clínico atienda y conozca (más) las expectativas y juicios atribucionales de su paciente y adecúe a ellos sus estrategias terapéuticas (cosa que, naturalmente, no siempre seria lo más razonable). Muchos pacientes tienen una idea particular de su problema, una imagen ideal del terapeuta y unas expectativas sobre el procedimiento al que le gustaría responder (Hock, 1955; Solvey y Milechnin, 1958). El clínico, entonces, daría cumplimiento a este modelo del paciente haciendo que su estilo, procedimiento, explicaciones y acciones terapéuticas coincidan o se parezcan a lo que espera el cliente. De modo que el terapeuta tiene que hacerse (adecuarse) a la medida del paciente, conforme a un "sistema de psicoterapia flexible y personalista" (Lazarus, 1971, cap. 11).

Una caracterización frívola de esta supuesta "técnica placebo" podría consistir en un montaje sofisticado e idiosincrático de uso en exclusiva. Por ejemplo, alguien que prevea y confíe en aparatos, cables, gráficos electrónicos, podría disponérsela un contexto que respondiera a esto. Otro que crea que lo (único) que te puede ayudar es un diván, la interpretación de sus sueños y la asociación libre, debería ser tratado con este procedimiento (si el terapeuta no puede responder a estas expectativas, debería remitirlo a otro clínico). Eventualmente, alguien que estime que lo que necesita es que le escuchen, que le dejen hablar y que el terapeuta no se meta en su vida, pues, éste debería presentarse pasivo, silencioso, reflexivo, inactivo y cauteloso, a pesar de que estos puedan ser los cinco factores que garantizan el fracaso dinámico (Haley, 1969), quizá, para la mayoría de los pacientes.

Si el cliente no tiene definida "su terapia", por lo menos tiene una imagen de "psiquiatra" o de "psicólogo" y de sus quehaceres, lo que ya es base para el establecimiento de expectativas terapéuticas. Por lo demás, las técnicas al uso especificas pueden revestirse de "placebo" mediante lo "adecuadas que son para su caso", "nuevas", "experimentadas" y, además, "usted es una persona razonable (aquí puede ponerse otra palabra, según lo que sea mejor visto por el individuo, tal como, inteligente, práctico, más seguro de lo que cree, hábil, calculador, con facilidad para aprender, experimentalista ...) que se va a adecuar muy bien a este procedimiento" o "que el procedimiento se va a adecuar muy bien a usted".

Los efectos a la inversa como aquellos del experimento de Storms y Nisbett, citado, pueden darse en intervenciones terapéuticas que inciden en una condición ("haga usted esto"), pero que afectan a otra más básica. En la "técnica de prescribir el síntoma" (Watzlavick, Beavin y Jackson, 1967) se manda al paciente que aumente los síntomas que (él cree que) son espontáneos y automáticos, pero, en realidad, disminuyen. En términos del EP, esto se vería como una inferencia cognitiva del tipo de que "si yo puedo hacer adrede mis síntomas, entonces mi enfermedad no es tan grave como pensaba y, además, soy capaz de controlarlos", lo que puede reiniciar otras expectativas nuevas de autoeficacia; de todos modos, hay otras explicaciones (cif. Haley, 1963, p.m., Watzlawick y col., 1967, p. 220 de la ed. esp.).

Los "juegos que juegan los analistas transaccionales", también, pueden ser entendidos en este contexto de sacar provecho o reactivar recursos que están en el paciente, mediante trucos, supuestos y habilidades de diverso tipo (ver Shepard y Lee, 1975).

Dicho a modo más ponderado, de lo que se trata es de que el clínico atienda más a la "psicología intuitiva" del paciente, lo que equivale a reaprovechar sus propios recursos y a reconducir los cambios terapéuticos en línea recta con sus expectativas. Es decir, se trata de reconocer y aprovechar "principios curativos" que están en el sujeto, de modo que un nombre, quizá, más apropiado para este asunto seria el de Efecto del Sujeto.

Es este un buen momento para llamar la atención acerca de que el EP puede afectar, también, o sólo, al terapeuta. El terapeuta tiene una serie (a veces muy larga) de expectativas de su terapia y, entonces, puede interpretar cosas del cliente como siendo efecto de su técnica, cuando, en realidad esas cosas puede que no existan o que existan por otras razones. Para decirlo de modo rápido y gracioso, recuérdese el famoso chiste en el que una rata después de una sesión de aprendizaje en una "caja de Skinner", dice a otras ratas que tiene condicionado al investigador, porque cada vez que ella presiona la palanquita, el otro le da la comida.

Surgen tres problemas éticos, como mínimo:

a) El engaño que implican algunas de estas intervenciones.

b) Manipulación y uso de la ingenuidad del paciente.

c) Utilización del "arte terapéutico" y el "ver qué pasa", siendo que el paciente contrata, en general, servicios profesionales que se suponen están fundados, experimentados y de los que se conocen sus riesgos y alcance.

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