Papeles del Psicólogo, 1992. Vol. (52).

FRANK J KONKER Y J. CARLOS SIERRA^*

Psicólogo clínico. Universidad de Nijmegen, Hospital St. Joseph, Holanda. ^* Psicólogo clínico. Universidad de Granada, España.

Vamos a tratar de reflejar la situación del psicólogo clínico en un Hospital General a través de las experiencias del director del Departamento de Psicología Clínica del Hospital St. Joseph de Eindhoven (Holanda). De una forma general, podemos decir que la Psicología en Holanda está fuertemente influida por una orientación anglosajona propia de Estados Unidos o Inglaterra; es decir, la Psicología está dominada teóricamente por una orientación conductual. Es precisamente esta orientación conductual la que ha propiciado el fuerte impulso que ha dado lugar al campo de la Medicina Conductual, una especie de puente entre la Psicología y la Medicina, y principal área de competencia del psicólogo clínico que trabaja en el Hospital General. I Para dar una idea del Hospital y de su Departamento de Psicología Clínica, la mejor forma es describir su organización y funcionamiento. Para ello, vamos a considerar los siguientes apartados:

1. Estructura organizacional del Hospital.

2. Departamento de Psicología Clínica.

3. Personal del Departamento.

4.Campos de intervención del Departamento.

5.Tendencias futuras.

El Hospital St. Joseph es un Hospital General con 500 camas aproximadamente; está localizado en Veldhoven -suburbio de Eindhoven-, ciudad situada a su vez al sur de Holanda. El hospital presta asistencia, además de la zona sur de la ciudad de Eindhoven, a una amplia área rural situada entre esta ciudad y la frontera con Bélgica en el sur de Holanda. La densidad de población de este área es relativamente baja y las distancias que algunas personas deben recorrer para llegar al Hospital son bastante considerables; así, algunos de los pacientes que visitan el servicio externo tienen que hacer viajes de larga duración.

El Hospital es un centro de preparación (enseñanza) para los estudiantes de Medicina; por tanto, se dan facilidades a una amplia variedad de especialidades médicas. Su política consiste en tener un área de funcionamiento y tomar contacto con ese área tan fácilmente como sea posible. Sin embargo, el Departamento de Psicología Clínica sólo presta servicio a los especialistas médicos del Hospital, con el fin de apoyar los servicios médicos dados por éstos. A este respecto, el sistema adoptado por el Hospital St. Joseph es diferente del británico, en el cual el Departamento de Psicología Clínica del Hospital General se supone que presta servicio directamente al área de salud del hospital.

El Departamento de Psicología Clínica es un departamento autónomo dentro del hospital (como, por ejemplo, el laboratorio del farmacéutico) que presta servicios a todos los especialistas médicos; el psicólogo clínico -como otro especialista cualquiera- es directamente responsable ante el director del hospital.

El psicólogo clínico es un miembro regular del llamado «personal médico», y de esta forma tiene el poder y prestigio suficiente, en relación con el resto de médicos y personal de tratamiento, para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. El número de miembros es muy importante. Sí éste fuera reducido, el poder o status en el hospital sería demasiado débil como para conseguir implicarse realmente en la clínica o en el tratamiento de los pacientes externos; hay que tener en cuenta que esta implicación es fundamental ara que la Psicología Clínica sea capaz de Funcionar adecuadamente dentro del hospital. Después de la dirección del hospital, el personal médico es el cuerpo más importante dentro de éste, de tal forma que el proyecto original de tratamiento es realizado por este personal médico, de acuerdo con la dirección del hospital. No obstante, la mayoría de esta práctica política es llevada a término en la medida en que concierne al tratamiento clínico; es decir, es realizada por tres cuerpos en los que los dos mencionados (dirección y personal médico) han delegado el poder. Estos tres grupos están situados en la cima de un grupo de especialistas médicos que consta de una representación de la dirección, del personal médico y del personal técnico sanitario (enfermeros), así como del psicólogo (Figura 1).

Como puede observarse en esta figura, el entrenamiento de muchos de los tratamientos clínicos dentro del hospital puede estar influido directamente -si fuera necesario- por la Psicología Clínica.

Como se ha dicho anteriormente, el Departamento de Psicología Clínica es un departamento autónomo dentro del hospital, con nexos directos tanto con el personal médico como con la dirección. Según la organización del hospital, el Departamento de Trabajo Social y sus integrantes está incorporado al Departamento de Psicología Clínica, por lo que éste recibe el nombre de Departamento Psicosocial, aunque por supuesto se respeta la autonomía profesional.

El Departamento está encabezado por un psicólogo clínico y psicoterapeuta (Frank J. Donker) que presta servicio a todas las especialidades médicas dentro del hospital. Tal como hemos comentado, el Departamento no recibe consultas directamente desde fuera del hospital.

Por lo que respecta a los presupuestos el Departamento goza de autonomía; es decir, se maneja un presupuesto propio, que cada año tiene que defenderse con respecto a los «beneficios» obtenidos durante el año anterior en la práctica del cuidado de la salud por parte del hospital; nos estamos refiriendo a beneficios económicos y a beneficios más «inmateriales», con respecto al bienestar de los pacientes. Por ello, recientemente se ha iniciado una línea de investigación en colaboración con la Universidad de Nijmegen con el fin de demostrar las ventajas (en términos de coste/eficacia) de incluir la Psicología en el paquete de tratamiento del cuidado de la salud.

Por lo que respecta a los psicólogos del Departamento se incluyen las siguientes especialidades o funciones:

1.Psicólogos clínicos/psicoterapeutas. En este apartado se agrupan las siguientes personas: el director del Departamento, los integrantes del equipo de entrenamiento de los especialistas en cirugía, los miembros del equipo de entrenamiento del resto de los especialistas, y un profesor/investigador, durante un día a la semana, del Departamento de Psicología Clínica de la Universidad de Nijmegen.

2.Psicólogos del desarrollo/sexólogos. Existe un equipo de entrenamiento de los especialistas en Ginecología y Pediatría. Por otro lado, dos días a la semana se atienden demandas sexológicas hechas por pacientes externos.

3.Psicólogos que trabajan en el campo de la neonatología, concretamente, en la unidad de cuidados intensivos de neonatos con alto riesgo.

4.Psicólogo -becario post-doctoral- que está matriculado como psicólogo clínico/psicoterapeuta.

Aparte de los psicólogos, el Departamento integra a las siguientes personas:

Dos secretarias/administrativas que llevan el trabajo administrativo, citas con los pacientes, etc.

Dos «asistentes psicológicos»; se trata de personas especialmente entrenadas que apoyan al psicólogo en sus actividades, como la administración de los tests psicológicos o la administración de algunos programas terapéuticos estructurados bajo la supervisión del psicólogo. La Asociación Holandesa de Psicología, equivalente al Colegio Oficial de Psicólogos en España, coordina su entrenamiento y examen, y conserva un registro de todos los asistentes psicológicos entrenados.

Un «asistente pedagógicos, que ayuda al psicólogo del desarrollo y el pediatra a hacer programas pedagógico/educacionales en nombre de los padres de algunos niños que están en tratamiento en el hospital; con frecuencia los niños realizarán estos programas en casa.

El estado presente de la Medicina Conductual (Donker, 199la) -actual esfera de acción de los terapeutas de conducta- en el Hospital General puede describirse a través de cuatro vías diferentes:

1.Intervenciones para modificar una conducta externa o una respuesta fisiológica que, en sí misma, constituye un problema de salud; por ejemplo, el tratamiento del dolor de cabeza tensional (Donker, 1991b).

2.Intervenciones para modificar las conductas de cuidado de la salud, así como para proporcionar la mejora del desarrollo de los servicios; por ejemplo, enseñando al personal médico a suministrar información apropiada que prepare a los pacientes para procedimientos médicos o ciertos regímenes médicos.

3.Intervenciones para modificar la adherencia al tratamiento prescrito; por ejemplo, el tratamiento de la no adherencia para maximizar la adherencia a la ingestión muy limitada de comida/bebida en los pacientes en hemodiálisis.

4.Intervenciones para modificar conductas o respuestas que constituyen factores de riesgo para la salud; por ejemplo, el tratamiento de la conducta de fumar (Begoña, 1991).

Para ilustrar estas cuatro categorías veamos algunos ejemplos del trabajo realizado en el Departamento.

Esta categoría incluye la medida y el tratamiento de todas las clases de quejas médicas somáticas; la mayoría de las veces se hace mediante técnicas conductuales derivadas del condicionamiento operante o clásico, y de la terapia cognitiva. En el Departamento se ve una amplia variedad de enfermedades somáticas, muchas de ellas de carácter psicosomático, remitidas por una amplia variedad de especialistas médicos que trabajan en el Hospital. En porcentajes, los pacientes remitidos durante el año 1988 provenían de las siguientes áreas:

- Psiquiatría - 30%
- Pediatría - 15%
- Ginecología - 11%
- Neurología - 10%
- «Equipo de dolor» - 7%
- Medicina interna - 7%
- Medicina de familia - 6%
- Enfermedades del pulmón - 4%
- Cirugía - 3%
- Otros (Urología, dermatología, cirugía oral, cardiología, odontología, etc.) - 7%

Con el fin de clarificar un poco más la situación vamos a ver un caso concreto de esta extensa variedad de pacientes remitidos. Tomemos, por ejemplo, el caso del dolor de cabeza que no tiene origen somático neurológico, sino que está producido por los llamados «factores psicológicos», como el estrés; en este caso, el neurólogo no habiendo encontrado ninguna alteración orgánica remite su paciente al Departamento para la evaluación y el tratamiento psicológico posterior. Las dos técnicas no farmacológicas utilizadas principalmente en el tratamiento del dolor de cabeza tensional son el entrenamiento en relajación (Vila y Vera, 1991) y el entrenamiento en biofeedback (Simón, 1991).

Por lo que respecta a la primera de ellas, se emplean básicamente tres tipos de entrenamiento en relajación:

1.Una forma abreviada del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson.

2.Una forma más «pasiva» de relajación, parecida a la meditación.

3.Y, en algunos casos, el entrenamiento autógeno tal como fue desarrollado por Schultz a comienzos de este siglo. La razón por la que no se utiliza con más frecuencia esta técnica es que consiste en un procedimiento bastante lento y elaborado comparado con los anteriores, que son más económicos y necesitan de menos tiempo para su aplicación a la mayoría de los problemas clínicos que se ven en el Departamento.

Por otra parte, el tratamiento mediante biofeedback del dolor de cabeza tensional sigue casi exclusivamente los procedimientos clásicos desarrollados por Budzinsky, Stoyva, Adler y Mullaney (1970), en los cuales se enseña a los sujetos a reducir los niveles de tensión de los músculos situados tanto en la frente y en el cuello, como en sus alrededores mediante el feedback o información electromiográfica de estos músculos. Este es el procedimiento recomendado por la Sociedad Americana de Biofeedback.

Junto a estas dos principales modalidades de tratamiento, se usan algunas veces otras técnicas de Terapia de Conducta como la de sensibilización sistemática (Turner, 1991) en el caso de que exista, por ejemplo, una relación directa entre el dolor de cabeza y una mano, y la ansiedad circunscrita provocada por los estímulos y la otra mano, lo cual puede demostrarse claramente algunas veces cuando se pide a los pacientes que controlen su dolor de cabeza.

Cuando a partir del análisis funcional se observa que el dolor de cabeza está originado en gran parte por la falta de habilidades del paciente para expresar sus emociones adecuadamente, especialmente la ira y la irritación, se utilizan procedimientos conductuales como el entrenamiento en asertividad (Caballo, 1991) Y/o métodos cognitivos como la terapia racional emotiva de Ellis (Lega, 1991). A partir de la experiencia con todas estas aproximaciones, solas o en combinación, parece bastante prometedor garantizar su aplicación de la clínica y en la investigación.

Hemos elegido aquí el ejemplo del dolor de cabeza para ilustrar esta categoría debido a que nos parece un típico ejemplo de aplicación de la habilidad conductual y el conocimiento de la evaluación y terapia en enfermedades denominadas psicosomáticas.

El Departamento está implicado en varios programas desarrollados con el fin de mejorar el conocimiento conductual del personal médico del Hospital. Veamos algunos ejemplos:

Se está haciendo un curso, para las enfermeras, técnicos y médicos de la unidad de hemodiálisis del hospital, en el cual se les proporciona toda clase de información conductual sobre las principales conductas-problema encontradas por el personal de tratamiento en los pacientes con hemodiálisis, como la no adherencia a regímenes alimenticios muy severos, problemas de dependencia de los pacientes al equipo de hemodiálisis, problemas de enfrentamiento del paciente con una enfermedad crónica, etc.

Como modelo conductual para poner en práctica esta información en el personal de tratamiento de la hemodiálisis, se usa el modelo de privación conductual tal como ha sido desarrollado por Ron Ramsey en la Universidad de Amsterdam. Al igual que alguien puede ser privado de lo que ama, el paciente crónicamente enfermo de hemodiálisis ha sido privado de su salud, por lo que padece las mismas aflicciones que en caso de pérdida de un ser querido: negación, agresión, depresión, etc. De este modo, se consigue que la conducta -a veces caprichosa- de estos pacientes sea comprensible para el personal hospitalario.

En la misma unidad de hemodiálisis el Departamento está haciendo un programa de grupo para el entrenamiento de los pacientes y sus compañeros en técnicas de enfrentamiento como relajación, autocontrol cognitivo, etc. En cada programa se reservan unas pocas plazas para miembros del personal, de este modo, ellos aprenden un poco, a partir de la observación participantes, sobre estrategias de enfrentamiento conductuales relevantes para estos pacientes. Se está preparando a este personal para que se hagan cargo de este programa a su debido tiempo; así, los psicólogos pueden ir desapareciendo progresivamente de escena, pero estando dispuestos siempre a prestar ayuda si fuese necesario.

En el hospital el Departamento de Psicología está profundamente implicado en actividades de perfeccionamiento de habilidades mediante las cuales médicos y enfermeras proporcionan a los pacientes una información médica adecuada y apropiada sobre su enfermedad, lo cual es realmente un cambio de conducta, porque hasta hace muy poco tiempo el personal médico no estaba muy habituado a proporcionar ninguna clase de información, al menos en Holanda. Así, esta clase de información va a permitir el desarrollo de conductas que van a ser nuevas en el repertorio de la mayoría de los médicos y enfermeras. Como sabemos, a partir de la literatura acerca de la Psicología del aprendizaje experimental, este, tipo de información mejora en gran medida los resultados del proceso de aprendizaje correspondiente; de la misma manera, también se sabe que esta clase de información estructurada mejora ciertos aspectos relevantes referentes al tratamiento, al proceso de curación post-operatorio, a la adherencia al tratamiento, etc. A este respecto, este proyecto nos parece muy importante dentro de nuestra perspectiva sobre la Medicina Conductual (Donker, 1991a).

A escala nacional se ha hecho un curso sobre terapia de conducta en los canales educativos de la televisión nacional holandesa dirigido a los médicos generales. El propósito era, por un lado, suministrarles un conocimiento básico del campo de aplicación y de las posibilidades de la Terapia de Conducta y, por otro, aumentar las posibilidades de remisión de pacientes entre los médicos generales y la unidad de Terapia de Conducta en los hospitales generales.

El Departamento trata de ser tan activo como le es posible dando conferencias y escribiendo artículos dirigidos a nuestro propio «público»; de esta forma se proporciona a pacientes, y a los médicos y enfermeras información conductual sobre la salud y la enfermedad.

A un nivel ligeramente diferente, se está anticipando en el hospital en un «Equipo de dolor» multidisciplinar. Este equipo está constituido por las siguientes personas:

Psicólogo clínico ................................................................................. Presidente

Neurólogo ............................................................................................. Secretario

Especialista en rehabilitación física ...................................................... Tesorero

Cirujano general ................................................................................... Miembro

Cirujano ortopédico ............................................................................... Miembro

Farmacéutico ........................................................................................ Miembro

Anestesista ........................................................................................... Miembro

Especialista en medicina interna ......................................................... Miembro

Se supone que este «Equipo de dolor» es sólo un cuerpo de consulta y asesoramiento para los médicos -dentro y fuera del hospital- que están tratando pacientes con dolores graves (crónicos), con el fin de que puedan conseguir consejo sobre cómo proceder con el tratamiento. Así, el equipo por sí mismo no da ningún tipo de tratamiento, excepto en aquellas situaciones en que una modalidad particular de tratamiento no esté al alcance del médico, en cuyo caso éste pedirá asesoramiento al equipo. En esta vía de actuación, el trabajo principal del llamado «Equipo de dolor» es suministrar consulta y asesoramiento a los encargados del cuidado de la salud sobre cómo tratar más adecuadamente los problemas del dolor crónico en sus pacientes.

Debido a que muchos problemas de dolor crónico son causados o mantenidos por factores comportamentales, los especialistas conductuales, por ejemplo, el psicólogo clínico, son considerados como parte esencial, sin duda alguna, en este equipo.

Por último, otra actividad del Departamento que se puede incluir en este apartado es la preparación del personal de algunos hospitales para que controle el estrés producido por su trabajo diario, y así evite el fenómeno de «burnout» (Moreno, Oliver y Aragoneses, 1991). Un ejemplo lo encontramos en la unidad neonatal de cuidados intensivos del Hospital, pues se trata de una sala en la cual la presión de las relaciones con la vida y la muerte, y de las decisiones tomadas es sentida de una forma continua durante las veinticuatro horas del día; de este modo, el Departamento está implicado en el entrenamiento del estrés de todo el personal de esta sala (médicos y enfermeras).

Aparte de lo que se ha mencionado anteriormente sobre el programa de grupo con pacientes de hemodiálisis, el cual ha sido diseñado para entrenaras a ellos y a sus compañeros en las habilidades del autocontrol, y que tiene un gran impacto sobre la mejora de la adherencia de los pacientes al régimen de la hemodiálisis, se ha desarrollado, junto con el Departamento de Medicina Interna, un programa para adolescentes con diabetes mellitus que sirve para enseñarles a enfrentarse con su enfermedad. Nosotros partimos de la hipótesis de que instruyéndoles en habilidades de autocontrol serán capaces de adherirse a las dificultades con las que les enfrenta el régimen de esta enfermedad, como. comida e ingesta de líquidos limitados y la necesidad de inyectarse periódicamente con insulina. Se sabe que la falta de adherencia en este grupo es muy común; es por eso por lo que se está haciendo un considerable esfuerzo para desarrollar este programa en colaboración con el Departamento de Medicina Interna. Para ilustrar el alcance de este problema diremos que más de un tercio de los pacientes a los que se prescribe una dicta no la siguen; entre un 40 y un 80 por 100 de ellos cometen errores en las pruebas de orina o en la administración de insulina. Las complicaciones que se producen a corto plazo como resultado de la diabetes incluyen hiperglucemia o hipoglucemia, y a largo plazo, las complicaciones son más pronunciadas en los sistemas neurológico y vascular y pueden acabar provocando alteraciones cardiovasculares, ceguera, disfunciones sexuales y problemas circulatorios severos que necesitan de una amputación. En los Estados Unidos, la diabetes es la sexta causa más importante de muerte. Por todo ello, parece apropiado realizar algunos esfuerzos en la prevención, enseñando a los pacientes conductas más adecuadas de adherencia al tratamiento. En este sentido, la diabetes es un buen ejemplo de la clase de problemas modernos, en los que el cuidado de la salud está relacionado con una serie de dificultades que requieren el entrenamiento de la conducta más que un tratamiento médico «per se».

En este apartado nos situamos en el dominio de la Medicina Preventiva, con la implementación de programas dirigidos a alterar los «estilos de vida peligrosos» o las «malas conductas». La Medicina Preventiva ha ayudado, de forma considerable, a reducir la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad microbial o infecciosa. El término moderno «factor de riesgo» (o sus equivalentes «indicador de riesgo» o «conducta patógena») comprende conductas o estilos de vida como fumar, comer en exceso, no seguir el régimen médico, etc., y son precursores etiológicos o concomitantes comportamentales identificables de las diez principales causas de muerte en la actualidad (Donker, 1991a).

Estas conductas que aumentan el riesgo -conductas patógenas- y sus réplicas opuestas, que contribuyen a la buena salud -conductas inmunizadoras- (por ejemplo, ejercicio regular y buenos hábitos de comida y sueño) se han desarrollado como el foco principal de atención para el especialista en Medicina Conductual o Psicología de la Salud.

Aparte del desarrollo de un programa de entrenamiento sobre conductas de pacientes post-infartados (Bueno y Buceta, 1990), como n el caso de las conductas tipo A (Sánchez y Bermúdez, 1990) e hipertensión (Donker, 991c), el Departamento suministra información general por medio de actividades dirigidas al público; el hospital organiza «tardes de información» centradas en torno a tópicos específicos sobre la salud y la enfermedad, en as cuales el Departamento está implicado. No se dispone de programas más elaborados de rara a la comunidad porque el hospital no tiene más fondos económicos para actividades exclusivamente dirigidas al área de la prevención, lo cual nos parece un gran handicap, resultado del sustrato financiero del sistema desarrollado para el cuidado de la salud en Holanda.

Sin embargo, se está organizando una «Escuela de dolor» una iniciativa en colaboración con el ya mencionado anteriormente «Equipo de dolor» del hospital- con el fin de enseñar a los pacientes y al público en general (al curso puede suscribirse cualquier persona, pues es anunciado en el periódico local), cómo manejar los problemas de dolor. Se comienza con problemas de dolor en la parte baja de la da y hasta ahora los participantes están muy entusiasmados. El curso tiene, por supuesto, una naturaleza multidisciplinar; es decir, incluye, además de nuestra propia disciplina, otras especialidades como la neurología, cirugía ortopédica y la terapia física.

Hay que decir mucho en favor de los amplios programas comunitarios de prevención procedentes de Estados Unidos, como, por ejemplo, el «Stanford Heart Disease Prevention Program» (Mac Coby, Farquhar, Wood y Alexander, 1977), en el cual las técnicas elaboradas han sido usadas junto con procedimientos de autoentrenamiento individual que se localizan sobre los cambios en el estilo de vida y los factores de riesgo. El programa Stanford hizo una comparación entre tres ciudades de California geográficamente separadas, cada una de las cuales tenía aproximadamente 15.000 habitantes.

La primera de las tres ciudades estuvo sujeta a una campaña informativa intensiva que cada año generaba 50 anuncios de televisión, 100 spots de radio (durante tres horas de televisión y varias horas de programación de radio) y las columnas normales del periódico local. El rasgo más llamativo de esta campaña informativa era su organización como un sistema de información integrado. En la segunda ciudad, la campaña era complementada por el entrenamiento en autocontrol de los participantes situados en el cuartel superior de riesgo de padecer enfermedad coronarla. La tercera ciudad no recibió intervención y sirvió como grupo control. De todo esto pudo observarse que, al final del segundo año de la campaña, el riesgo de enfermedad coronarla había disminuido un 17 por 100 en la ciudad expuesta a la campaña informativa, mientras que se había incrementado en un 6 por 100 en la ciudad control. Mucho más destacable fue la reducción del 30 por 100 de los factores de riesgo en los participantes de alto riesgo expuestos a los procedimientos de entrenamiento en autocontrol (Figura 2). Los investigadores concluyeron que la primera intervención es capaz de cambiar los factores cardiovasculares de riesgo; y, cuando es complementada con la instrucción cara a cara, un amplio rango de conductas se susceptible de ser modificado de forma inmediata con mayor magnitud a largo plazo.

Creernos que en este área (le prevención los especialistas en Medicina Conductual han realizado una gran cantidad de trabajo, para mantener el cuidado de la salud de acuerdo con las necesidades de sus consumidores. Por tanto, no es necesario pedir cada vez más y más procedimientos médicos tecnológicamente avanzados, sino más bien demandar más y más autocontrol y autorresponsabilidades hacia los mecanismos y conductas que influyen sobre nuestra propia salud y enfermedad.

Ciudad 1: TV/Radio/Periódico         -17%

Ciudad 2: Idem+entrenamiento en autocontrol de los
participantes situados en el cuartil superior de riesgo         -30%

Ciudad 3: Ninguna (grupo control)           +6%

En Holanda, el campo del cuidado de la salud está sometido a una serie de cambios en función de las influencias y dilemas políticos y económicos; lo mismo sucede con la Psicología según se aplica a la salud mental y a problemas relacionados, lo cual constituye el campo de la Psicología Clínica.

Probablemente, el cambio más importante y, realmente muy interesante para la Psicología Clínica holandesa, es el desarrollo de una nueva legislación relativa al desarrollo del sistema de cuidado de la salud, según la cual, el campo del cuidado de la salud ya no será un monopolio único de la Medicina, sino que se incluirá también a la Ciencia Conductual como una disciplina formalmente reconocida. Esto ha surgido, por una parte, a partir del aumento del reconocimiento público de las que las ciencias conductuales, como la Psicología, pueden jugar un papel importante en la mejora de la calidad del sistema de cuidado de la salud junto a la Biomedicina y, por otra parte, por la idea de que aplicando aproximaciones conductuales a la medicina tradicional puede reducirse la expansión del coste de nuestro sistema de cuidado de la salud (Donker, 1991a).

Sin embargo, esta legislación requiere un entrenamiento bastante elaborado para el psicólogo que quiere trabajar en el campo del cuidado de la salud. El proceso de aprendizaje sería el siguiente:

1.Exámenes finales en la escuela secundaría. Admisión de peticiones sin ninguna temática específica. La formación académica general en Psicología es de cuatro años.

2.Doctores en Psicología para lo cual se necesitaría el título de psicólogo. Posteriormente se necesitaría una formación post-doctotal en Psicología Clínica. En total serían otros cuatro años.

3.Psicólogo clínico/psicoterapeuta, regulado formalmente por la «Ley de Salud» holandesa. A continuación habría la posibilidad de la especialización en ciertos campos concretos.

Según esto, harán falta ocho años a tiempo completo para llegar desde la escuela secundaria hasta ser reconocidos formalmente como psicólogos clínicos, incluyendo en esta formación como psicólogo clínico un entrenamiento en psicoterapia, lo que permitirá hacer psicoterapia, y conseguir que los servicios sean remunerados por el Servicio de Salud Mental o por las Compañías de Seguro Privadas.

Consideramos estos cambios legales en Holanda como el reconocimiento final del importante papel que la Psicología Clínica tiene que jugar dentro del sistema de cuidado de la salud.

Begoña, E (1991): «Tratamiento psicológico de la adicción al tabaco». En G. Buela y V. E. Caballo (comps.), Manual de Psicología Clínica Aplicada. Madrid, Siglo XXI.

Budzinsky, T. H.; Stoyva, J. M.; Adler, C. S, y Mullaney, D.J. (1070): «EMG biofeedback application to tension headache» Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatric, 1, págs. 205-211.

Caballo, V. E. (1991): «El entrenamiento en habilidades sociales». En V. E. Caballo (comp.), Manual de técnicas de Terapia y Modificación de conducta. Madrid, Siglo XXI.

Donker, F. J. (1991a): «Medicina Conductual y Psicología de la Salud». G. Buela y V. E. Caballo (comps.), Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de conducta y salud. Madrid, Siglo XXI.

Donker, F. J. (1991b): «Evaluación y tratamiento conductual del dolor crónico». En G. Buela y V. E. Caballo (comps.), Manuel de Psicología Clínica aplicada. Madrid, Siglo M.

Donker, F. J. (1991c): «Tratamiento psicológico de la hipertensión». En G. Buela y V. E. Caballo (comps.), Manual de Psicología Clínica aplicada. Madrid, Siglo M.

Lega, I.L. (1991): «La terapia racional emotiva: Una conversación con Albert Ellis». En V.E. Caballo (comp.). Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de conducta. Madrid, Siglo XXI.

Simón, M. A. (1991): «Biofeedbark». En V. E. Caballo (comp.), Manual de técnicas de Terapia y Modificación de conducta. Madrid, Siglo XXI.

Turner, F., M. (1991): «La desensibilización sistemática». En V. E. Caballo (comp) Manual de técnicas de Terapia y Modificación de conducta. Madrid, Siglo XXI.

Vera, M. N, y Vila, J. (1991): «Técnicas de relajación». En V. E. Caballo (comp.), Manual de técnicas de Terapia y modificación de conducta. Madrid, Siglo XXI.

Material adicional / Suplementary material

Figura 1. Representación de la dirección y del personal médico.