Papeles del Psicólogo, 1993. Vol. (55).

BÁRBARA MARÍN^* .

Center for AIDS Prevention Studies, University of California EE.UU.

La Psicología de la Salud pronto encontró eco en América Latina y así, en julio de 1983, en el XIX Congreso de la Sociedad Interamericana de Psicología celebrado en Quito (Ecuador), se creó un Grupo de Trabajo en Psicología de la Salud y Medicina Conductual, actuando como coordinadora general Bárbara Marín y como coordinadores nacionales: P. Perisse (Brasil), R. Burke (Canadá), M.L. Menotti (Colombia), I. García (Cuba), M. Ferrer (Chile), I. Pérez (Ecuador), C. Camarero (España), D. Donovan (Estados Unidos), V. Colotla (México), A. Gutiérrez (Nicaragua), G. Emiliani (Panamá), A.N. Rivera (Puerto Rico), A. Domínguez (República Dominicana) y G. Ekroth (Uruguay). En el Boletín Interamerican Psychologist de diciembre de 1984 aparece una amplia reseña de las actividades llevadas a cabo hasta aquel momento en diferentes países latinoamericanos, siendo de destacar la labor realizada por María Inés Menotti en Bogotá.

Más tarde, en diciembre de 1984, auspiciado por la Sociedad Interamericana de Psicología, el Grupo Nacional de Psicología y la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud del Ministerio de Salud Pública de Cuba, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, se celebró en la Habana (Cuba) el Primer Simposio Internacional de Psicología de la Salud con participación de casi 1.000 psicólogos procedentes de 23 países de América y Europa. Los temas abordados fueron, entre otros:

- Reproducción, sexualidad y papeles sexuales.

- Psicología y salud colectiva.

- Estrés y apoyo social.

- Atención psicológica a enfermos crónicos.

- Cuidados prenatales.

- Adicción a drogas y alcohol.

- Patologías psicológicas y su dimensión social.

- Servicios de salud.

En el XX Congreso Interamericano de Psicología, que tuvo lugar en Caracas en julio de 1985, la Psicología de la Salud se encontró ya ampliamente representada, abordándose temas tales como: salud infantil, planificación familiar, estrés, educación sexual, abuso de drogas, alcoholismo, obesidad, mujeres y salud, y la muerte. A partir de este momento, numerosos simposios, conferencias, mesas redondas, etc., en los congresos sucesivos en La Habana, Buenos Aires y San José de Costa Rica, han dado cuenta de la importancia creciente de la Psicología de la Salud en América Latina.

En algunos países latinoamericanos se ha experimentado, en los últimos años, un creciente interés por la Psicología de la Salud. Así, por ejemplo:

a) En 1987, Francisco Monegro y Frank A. Peña iniciaron, en República Dominicana, la publicación del Boletín Dominicano de Medicina Conductual.

b) En Colombia, a principios de 1991, se constituye la Asociación Colombiana de Psicología de la Salud y, en octubre de este mismo año, se celebra el I Congreso Colombiano de Psicología de la Salud en el que se presentan trabajos sobre SIDA, gineco-obstetricia, epilepsia, dolor, trastornos metabólicos y cardiovasculares, cte. Recientemente, se ha constituido una especialización en Psicología de la Salud en la Universidad Nacional de Colombia.

c) En México, Susan Pick de Weiss (1986) ha revisado las investigaciones llevadas a cabo en Psicología de la Salud dentro del marco de la Psicología Social que se ocupan, en especial, de problemas relacionados con las drogas. Asimismo, es preciso mencionar que está a punto de salir el primer número, editado por Julio Piña (Universidad de Sonora), de la revista Salud y Sociedad.

d) En Venezuela, Ligia Sánchez Sánchez (1991), al llevar a cabo una revisión de los trabajos aparecidos en el campo, encuentra estudios sobre drogas, sexualidad, oncología, enfermedades cardiovasculares, etc. En este país queremos destacar la excelente labor llevada a cabo, desde hace años, en Medicina Conductual, por Esther Contreras en la Universidad Central de Venezuela, y por Elena Granell en el Instituto de Estudios Superiores de Administración de Caracas, centro que, entre otras cosas, organiza cursos de gerencia en salud maternoinfantfl y planificación familiar.

e) En Puerto Rico, Jorge Montijo (no publicado), ha sugerido estrategias para colocar los conocimientos psicológicos en el campo de la salud al servicio de la población.

De forma general, queremos destacar la importante labor que han tenido en la difusión de la Psicología de la Salud en América Latina los congresos bianuales organizados, con carácter itinerante, por la Sociedad Interamericana de Psicología, así como revistas tales como Revista Latinoamericana de Psicología (R. Ardila), y Revista de Análisis del Comportamiento (L. Castro).

La lista de temas específicos que presentaremos sobre la Psicología de la Salud en América Latina será algo distinta de la española. Al margen del interés por temas comunes como el SIDA, el cáncer, las drogodependencias o las enfermedades cardiovasculares, no hay duda de que existen características diferenciales que contraponen algunos de los problemas de América Latina, explosión demográfica que conlleva un marcado interés por problemas sexuales, embarazo, lactancia y desarrollo saludable del niño -a los de España- con un fuerte control de la natalidad y una notable población de jubilados cuyo número se incremento, día a día, con rapidez.

El orden de exposición que vamos a seguir tendrá en cuenta esta realidad. En primer lugar nos ocuparemos de los trabajos y estudios relacionados con la sexualidad para pasar a continuación a los que tienen como objetivo algunos problemas relacionados con su práctica -como el aborto o el SIDA- y seguir, de inmediato, con el embarazo y los problemas de la desnutrición y desarrollo del niño. Terminado este apartado, estrechamente relacionado con la realidad demográfica latinoamericana, abordaremos otros, como la drogadicción, incluyendo en este apartado el tabaco y el alcohol, y finalizaremos nuestra intervención con un tercer paquete en el que incluiremos el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y algunos aspectos de especial relevancia para los latinoamericanos: las influencias culturales en los sistemas sanitarios, la promoción comunitaria de la salud y los efectos de la guerra y la violencia sobre la población.

En el área de la salud sexual, Susan Pick de sido una pionera, cubriendo un amplio espectro de temas y creando un equipo que ha hecho investigación e intervención. En uno de sus trabajos (Pick de Weiss y Vargas Trujillo, no publicado) presenta una revisión del desarrollo de la investigación psicosocial en salud sexual y reproductiva en México. Uno de los aspectos más importantes de su trabajo ha sido la elaboración y evaluación de programas de educación sexual para adolescentes, habiendo estudiado, además, otros temas, como el aborto y el SIDA.

Para poder confeccionar programas eficaces de educación sexual, Pick de Weiss y su equipo han llevado a cabo, previamente diferentes estudios sobre las actitudes de padres e hijos. En uno de ellos, estudiaron 114 adolescentes varones (Pick de Weiss y David, 1990) y sus percepciones sobre la educación sexual. En un estudio comparativo (Alvarez Izazaga, Andrade-Palos y Pick de Weiss, 1990), se entrevistó a 338 varones, 179 de los cuales habían embarazado a una adolescente, encontrando que el grupo que no había tenido esta experiencia y mantenía una vida sexual activa era el que más había usado anticonceptivos, aun cuando uno de los métodos más usados era el de ritmo. Una de las causas principales para no usar técnicas anticonceptivas era la ignorancia sobre el momento en que podía producirse una relación sexual. En un estudio llevado a cabo sobre 865 adolescentes mexicanas (Pick de Weiss, Atkin, Gribble y Andrade Palos 1991), se observó que las muchachas que no habían tenido relaciones sexuales aceptaban más las normas culturales y de sus padres, tenían mayores aspiraciones escolares y una comunicación más franca con sus madres acerca de la sexualidad.

Con base en estos y otros trabajos, se confeccionó un programa titulado «Planeando tu vida» (Pick de Weiss, Aguilar, Rodríguez, Vargas Trujillo y Reyes Pardo, 1991), cuidadosamente elaborado desde un punto de vista metodológíco (Pick de Weiss, Andrade, y Gribble, 1989), el cual ha sido evaluado con diferentes poblaciones y se encuentra ya en su quinta edición.

Otros investigadores también han estudiado el problema de la educación sexual en América Latina. Un estudio de 1.665 jóvenes de Santiago Chile, de quince a veinticuatro años de edad, indicó el uso limitado de los métodos anticonceptivos y la necesidad de educación sexual (Valenzuela, Herold, Morris y López, 1990). Otro estudio (Ortigosa Corona, Cortez Hernandes, Garnica Romero y Martines Hernández, 1991) también encontró niveles insatisfactorios de educación sexual. Maynard-Tucker (1989) estudió las percepciones y creencias acerca de la sexualidad en los indios quechua del Perú, y Alzate (1990), por su parte, ha desarrollado un curso sobre sexualidad para estudiantes de Medicina.

Pick de Weiss también ha estudiado, en México, el tema del aborto encontrando, entre otras cosas, que: a) un 70 por 100 de las mujeres defiende que la decisión de abortar debería ser únicamente suya, b) el 54 por 100 de los hombres está de acuerdo con esa opinión; c) el 70 por 100 afirma que despenalizar el aborto en México evitaría la muerte de muchas mujeres; y d) un 78 por 100 de hombres y 70 por 100 de mujeres considera que proporcionar educación sexual desde la infancia ayudaría a prevenir el problema del aborto (Pick de Weiss y Givaudan, 1991).

En otro trabajo sobre el mismo tema, llevado a cabo con mujeres que habían abortado (Pick de Weiss y David, 1990), los resultados mostraron que las razones mas frecuentes para abortar eran, por orden de importancia: a) ser «demasiado joven»; b) falta de recursos económicos; y c) tener ya demasiados hijos. Un hallazgo especialmente interesante fue que las mujeres de bajos recursos acuden, con mayor frecuencia, para abortar a personas sin entrenamiento médico y tienen mayor riesgo no sólo de tener complicaciones post-aborto sino también de presentar una mayor probabilidad de nuevos embarazos indeseados, ya que raramente reciben consejos en estos lugares sobre utilización de métodos anticonceptivos.

Varios autores han estudiado la situación psicológica, social y emocional de la mujer durante el embarazo. En un estudio (Aldana y Atkin, 1990) se entrevistó a 172 adolescentes embarazadas, encontrándose niveles bajos o moderados de depresión, pero no diagnósticos de depresión severa. Fue más importante, para el estado anímico de la adolescente, el apoyo de su familia, que el procedente de otras fuentes, tales como su pareja y la familia de éste. Un estudio retrospectivo (Cubillas Rodríguez, Quihui Cota, Román Pérez y Montiel, 1991) de 195 primiparas en dos hospitales públicos comparó las madres mayores de diecinueve años, con las menores de esta edad, hallándose que estas últimas tenían un nivel de educación más bajo y eran, en mayor número, solteras o con pareja estable no legalizada; no existían diferencias importantes en el peso de los niños al nacer. En otro estudio (González Forteza, Morales, Más Conde, Caraveo Anduaga y Gutiérrez Calderón, 1990) se entrevistaron a 297 mujeres embarazadas y 102 mujeres con trastornos ginecológicos, encontrándose diferencias entre estos dos grupos en los acontecimientos significativos de sus vidas.

Otros autores han estudiado los efectos de la educación prenatal (Román Pérez y Luque de Cabrera). En un estudio retrospectivo sobre 42 madres que recibieron educación prenatal y 214 madres que no la recibieron, las madres que recibieron educación prenatal presentaban un porcentaje más bajo de cesáreas y utilizaron, en mayor número durante más de seis meses exclusivamente la lactancia materna. También se han descrito (Florez Alarcón, 1985) algunas recomendaciones sobre la atención psicológica para mujeres embarazadas que tienen hipertensión inducida por el embarazo (toxemia o preeclampsia).

Es importante señalar que, de acuerdo con los trabajos empíricos revisados, cada vez aparece con mayor claridad la imperiosa necesidad de proporcionar a las futuras madres el necesario apoyo emocional durante su embarazo así como información acerca de la gestación, el parto y las posibles enfermedades a las que se encuentran expuestas, con el fin de conseguir una mejor adherencia terapéutica y un mayor control sobre la ansiedad, tanto antes como durante el parto.

El SIDA es un problema reciente que ha despertado muchísimo interés en América Latina y entre los latinoamericanos que viven en Estados Unidos, dadas sus terribles implicaciones al tratarse de una enfermedad con connotaciones marginadoras y hasta el momento letal. Por esta razón, hemos considerado conveniente detenernos en él de una forma especial.

Existen publicaciones y recursos sobre el tema en México, Puerto Rico, Perú, Chile, Argentina y Colombia, etc., y, de hecho, el mismo es objeto de gran atención por parte de los profesionales de todo el continente americano. No en vano dos de los países con más casos de SIDA en todo el mundo son Estados Unidos y Brasil.

En Puerto Rico se ha creado un extenso fondo bibliográfico (Cuaningham y Cunningham, 1990) que incluye los aspectos sociales, culturales y políticos del SIDA e incluye trabajos, que abarcan, desde estudios sobre actitudes y conocimientos sobre el SIDA entre adolescentes y estudiantes, hasta investigaciones sobre comportamientos homosexuales, y problemas de comunicación y riesgo accidental en profesionales sanitarios. El área preventiva extraordinariamente importante en el caso del SIDA, ya que en el momento presente, el único método eficaz para evitar la propagación de la pandemia lo constituye el cambio de los comportamientos de riesgo en el ámbito de la sexualidad y las drogas inyectadas incluye estrategias para conseguir cambios de conducta, normas de «sexo más seguro», uso de preservativos, etc., así como programas educativos para los profesionales de la salud, grupos de autoayuda, grupos de apoyo, manejo del SIDA en las escuelas y en la familia, y minorías étnicas y raciales en Estados Unidos.

En México, un libro de un grupo de investigadores del CONASIDA, (Sepúlveda, Amor, Bronfman, Ruiz Palacios, Stanislawski Valdespino, 1989) proporciona una panorámica de la epidemia del SIDA en México, e incluye los resultados de varias investigaciones acerca de las actitudes, conocimientos y conductas de la población mexicana acerca del SIDA.

En Chile, un libro de Asún, Alfaro, Alvarado y Morales (1991) comienza presentando los aspectos generales de la drogadicción desde un abordaje social, lo cual implica que las respuestas deben ser sociales y comunitarias para describir, a continuación, los problemas que plantean a la juventud diferentes drogas: marihuana, inhalantes, etc. y terminar sugiriendo un modelo de actuación.

En Colombia, la Universidad de los Andes ha presentado el Programa La Casa: Atención a la comunidad en las áreas de la drogadicción, SIDA y suicidio (Pérez Gómez, 1991).

Recientemente se ha publicado un número monográfico especial de la Revista Latinoamericana de Psicología, titulado «Psicología y SIDA» (Sabogal, 1992), con inclusión de autores de todo el continente americano y España, el cual constituye, en nuestra opinión, un buen ejemplo del estado en que se plantea el problema en la actualidad.

Diversos investigadores han estudiado los conocimientos, las prácticas sexuales y actitudes hacia los preservativos en estudiantes. En Puerto Rico, Cunningham y Rodríguez Sánchez (1991) han encontrado que el 90 por 100 de los estudiantes conocen los modos de transmisión del VIH, pero más de la mitad creen en los mitos sobre la transmisión del mismo. Aunque más del 90 por 100 de los estudiantes sabe que el uso del preservativo ofrece alguna protección contra el VIH, sólo uno de cada 10 de los estudiantes sexualmente activos los usa sistemáticamente. En un estudio llevado a cabo por Cáceres, Rosasco, Muñoz, Gutuzzo, Mandel y Hearst (1992) con 110 estudiantes de bachillerato y 40 profesores en Lima, tanto estudiantes como profesores mostraron niveles inadecuados de información sobre el SIDA y la sexualidad, siendo conscientes de la necesidad de que se les proporcionara formación adecuada al respecto.

Otros grupos también precisan de más información. En Chile, el personal de una unidad de maternidad mostró la necesidad de disponer de mayor información acerca del VIH y sus formas de transmisión (Bernal, Luckacs, Malebran y Bonacic, 1989), y en Brasil, República Dominicana, Haiti y México, una investigación llevada a cabo con 5.000 adultos descubrió la existencia de un nivel de confianza bajo en la eficacia del preservativo para prevenir la transmisión del VIH (Bond, 1989). En un estudio llevado a cabo por Barrera Valdivia, Valdés Caraveo, Servin Terrazas, Ortiz Alamilla y Provenzal, Zamudio Maya y Espinosa Ornelas (1990) sobre actitudes hacia la prevención del SIDA en Chihuaha (México), en el que fueron entrevistadas 60 personas de diecisiete a cincuenta años, el análisis de contenidos mostró que las mujeres del medio rural perciben que el preservativo no es muy seguro como forma de evitar el embarazo o enfermedades de transmisión sexual, mientras que las mujeres de zonas urbanas creen que la calidad y comodidad en las relaciones sexuales disminuye con su uso.

La gravedad con que se presenta el problema del SIDA en algunos lugares de América Latina se pone fácilmente de relieve mencionando que en Colombia (Gómez, Arango, Velázquez y Orozco, 1990), la prevalencia del virus en usuarios del Programa de Control del VIH fue del 29 por 100, mientras que, entre los drogadictos de Puerto Rico, fue de 45 por 100 (Robles, Colon, Matos, Marrero y López, 1990). En un estudio llevado a cabo por Guerefla Burgueño, Benenson, Bucardo Amaya, Caudillo Carreno y Curiel Figueroa (1992) sobre 1.069 personas pertenecientes a grupos de alto riesgo -homosexuales, prostitutas, prisioneros de México, el 10 por 100 admitió usar drogas intravenosas y una elevada proporción manifestó practicar relaciones sexuales sin preservativo, incluyendo la mayoría de las prostitutas.

Varios autores han presentado sus ideas acerca de la prevención del SIDA. Arauzo, Blanck y Bermúdez (1992) describen diversos obstáculos para la prevención, que incluyen, entre otros: la larga duración de la infección sin síntomas, fatalismo, sentimientos de invulnerabilidad y la falta de fondos para investigación e intervención. Piña López (1989) menciona otros inconvenientes, como son la censura de las instituciones sociales y la tradición mágico-religiosa multicentenaria. Preciado y Montesinos (1992), por su parte, describen la contribución del apoyo social, las estrategias cognoscitivas, las habilidades sociales y el ambiente, en el contexto de la prevención. Piña López (1992) propone que los científicos sociales deberían estar a cargo de programas educativos sobre SIDA, con las ayudas de un equipo interdisciplinario y de paraprofesionales para implementarlos, colocando el énfasis en la importancia de la evaluación. En Puerto Rico se destaca la importancia de trabajar con las parejas o compañeros/as sexuales de los usuarios de drogas (Rivera Robles, Manuel Colón, González y Mateos, 1990). Castro de Alvarez (1990) realiza un análisis cultural de programas de prevención de SIDA para mujeres.

Hasta el momento, han existido varios intentos para crear programas de prevención. En Colombia, se han tratado de incorporar actividades de prevención del SIDA dentro de los programas de planificación familiar (Vernon, Ojeda y Murad, 1990) y en México se han llegado a establecer en la comunidad universitaria (Gorab-Ramírez, Hernández-Gamboa, Rescala Baca, Del Río González y Niesvizky Isaevich, 1990). Al mismo tiempo, un estudio realizado en México indica que se pueden hacer campañas de prevención del SIDA sin perjudicar la imagen del preservativo como método anticonceptivo (Stover y Bravo, 1991).

En Cuba, se han utilizado intervenciones educativas, pruebas de anticuerpos administradas sistemáticamente a toda la población y aislamiento de las personas infectadas, como medidas de prevención, generando esta última un fuerte debate acerca de su utilidad (Pérez Stable, 1992). Otro sistema utilizado en México consiste en grupos de apoyo para trabajadoras del sexo, prostitutas (Ortega, Ramos y Gallegos, 1992) a las que se adiestra en conductas saludables, desarrollando en ellas habilidades preventivas mediante simulaciones, juegos y modelaje. En Brasil, se ha utilizado el vídeo (Legay Vermelho y Simoes Barbosa, 1991) para educar a los profesionales de la salud y a las autoridades del gobierno acerca del SIDA.

En cuanto a las personas con SIDA, Ortiz Colón (1992) ha descrito los efectos positivos de un grupo de apoyo para hombres homosexuales con VIH. En un trabajo teórico, Bird (1991) describe ciertas creencias -placebo, poder de la sugestión hipnótico, creencia en la remisión espontánea, fe en el sanador, confianza en que otros nos apoyan- y sus efectos en la salud y en el SIDA. Finalmente, un trabajo de González Gelabert (1991) recoge algunas formulaciones o ideas preliminares sobre el impacto en la subjetividad de los homosexuales, de la crisis provocada por el SIDA, dentro del contexto histórico-social portorriqueño.

La literatura acerca del SIDA entre latinoamericanos residentes en Estados Unidos es extensa, incluyendo un número especial de la revista Hispanic Journal of Behavioral Sciencies (Marín y Marin, 1991). Se ha encontrado, por ejemplo, que los conocimientos sobre el SIDA de los hispanos son menores que los que los que poseen otros grupos (Marin y Marin, 1990). Varios autores han sugerido programas de prevención: un programa comunitario de prevención (Bracho de Carpio, Carpio-Cedraro y Anderson 1990); un programa para educar en grupo acerca del SIDA (Carpio-Cedraro, Bracho de Carpio y Anderson, 1992) el uso del método de Paulo Freire para la prevención de SIDA (Magaña y Ferreira Pinto, 1992), y la prevención del SIDA en hombres latinos (Peterson y Marin, 1988) y mujeres latinas (Amaro, 1988; Mays y Cochran, 1988; Nyamathi y Vásquez, 1989). Otros autores se han ocupado de encontrar el mejor camino para llegar a la comunidad latina con el mensaje preventivo (Jiménez, 1987; Marin y Marin, 1990), y de conocer la respuesta de las organizaciones comunitarias latinas a la epidemia (Freudenberg, Lee y Silver, 1989; Singer, Castillo, Davison y Flores, 1990). Un método de prevención para adolescentes utilizó un programa interactivo de computador (Schinke, Oriandi, Gordon y Weston, 1989). Hasta se han llegado a discutir las dificultades de lectura de las instrucciones sobre el uso del preservativo (Richwald, Schneider-Muñoz y Valdez, 1989).

En cuanto al tratamiento de personas con SIDA, se ha dado importancia al manejo del estrés y a la relación de ayuda (counseling) en homosexuales infectados con VIH/SIDA (Ceballos-Capitaine, Szapocznik, Blaney, Morgan, Millon y Eisdorfer, 1990; Kaminsky, Kurtines, Hervis, Blanesy, Millon y Szapocznik, 1990), así como a los problemas que debe afrontar el hombre homosexual y bisexual latino (Morales, 1990; Sabogal, Sandlin, Reyes, Aguirre, Bregman y Lemp, 1992).

Algunos autores se han preocupado por los efectos del SIDA en usuarios de drogas intravenosas (Suflan, Friedman, Neaigus, Stepherson, Rivera-Beckman y Des Jarlais, 1990) y por el uso de jeringuillas (Mata y Jorquez, 1988).

Un trabajo reciente (Marin y Marin, 1992) describe las características de hombres y mujeres latinos que llevan preservativos consigo. No hay duda de la urgencia del estudio de las conductas sexuales y sus antecedentes para poder crear programas eficaces de intervención en el área.

La epidemia del SIDA ha despertado mucho interés en el área de la sexualidad; desgraciadamente, el estudio de este importante aspecto de la vida humana se encuentra todavía poco desarrollado en América Latina. Entre los datos disponibles tenemos los proporcionados por una investigación llevada a cabo, en Colombia, sobre 1.097 estudiantes universitarios para averiguar sus prácticas sexuales, incluyendo la masturbación, las relaciones heterosexuales, la homosexualidad, la prostitución, el uso de anticonceptivos y las enfermedades de transmisión sexual (González, 1985). En los estudios realizados para conocer las actitudes y la conducta sexual de los adolescentes se observa que la proporción de hombres que han experimentado el coito es por lo menos el doble que las mujeres (Berganza, Peyre y Aguilar, 1989; Valenzuela, Herold, Morris y López, 1990). En Colombia se encontró que las prostitutas juegan, en la actualidad, un papel menos importante que antes en la vida sexual de los adolescentes (Useche, Villegas y Alzate, 1990), pero que, en cambio, se ha experimentado un aumento del coito premarital desde mediados de los años 70 (Alzate, 1989).

Amaro (1988b), por su parte, ha estudiado las actitudes, creencias y conductas de las mujeres mexicanas en los Estados Unidos. Aneshensel, Fielder y Becerra (1989), en otro trabajo, encuentran que las adolescentes mexicanas son poco propensas a tener relaciones sexuales, pero que, caso de tenerlas, cuentan con una probabilidad mayor de quedar embarazadas.

Pick de Weiss (1980) en un estudio llevado a cabo con 1.200 mujeres de la ciudad de México, encontró que las mejores predictores del uso de anticonceptivos eran la intención de usarlos y el tipo de relación que mantenían con su pareja. En Cuba, se dispone también de los datos obtenidos en 352 mujeres sobre el uso de métodos anticonceptivos (Guillén Pérez, Candelario Madariaga, Cruz Roja, Leonard Castillo y Padrón Durán, 1990).

La desnutrición y los programas para aliviarla han sido aspectos importantes de la Psicología de la Salud en América Latina. Un número especial de Salud y Sociedad (Román Pérez y Denman, 1992) cubre varios aspectos de la nutrición: dieta familiar, lactancia materna y programas para promover el desarrollo infantil. En cuanto a la influencia de la nutrición en el desarrollo del niño, se realizó un estudio (Vera Noriega, Domínguez, Moreno Sesma, Sandoval y Laborin, 1990) con niños de cuatro a seis años residentes en áreas urbanas marginadas en Hermosillo (México), encontrándose que los niños con bajo rendimiento escolar adolecían de ingestas energéticas subóptimas y de desnutrición ligera o moderada, procedían de familias numerosas y vivían bajo condiciones de mayor hacinamiento. En otro estudio, Vera Noriega y Domínguez (no publicado) observaron que las madres de niños bien nutridos suelen evaluar, durante el proceso de aprendizaje, la información que el niño maneja, utilizan una gama más amplia de técnicas educativas y manejan un sistema mejor de órdenes, peticiones y llamadas de atención para centrar la conducta del niño en la tarea. En conjunto se ha visto que una nutrición inadecuada y un ambiente social y familiar desfavorable están relacionados con un pobre rendimiento académico. Otras investigaciones sobre el tema proceden de Guatemala (Sabogal, Molina y MacVean, 1981), donde se encontró que la relación entre crecimiento físico del niño y rendimiento escolar no era tan importante como las variables socioeconómicas, y de Perú (Majuf, 1983), donde se puso de relieve la existencia, en los niños, de una correlación elevada entre desarrollo mental, físico y postural.

Existen varios intentos para llevar a cabo una educación alimentaria. Así, por ejemplo, se ha intentado mejorar la nutrición evitando las diarreas agudas (Mota-Hernández, 1990; Nations y Rebhun, 1988), cambiando las creencias y actitudes hacia el agua potable (Ferrarini, Rancich y Palma, 1989; Rancich, Farrarini y Homero Palma, 1989) y variando las costumbres y prácticas alimentarias (Bourges, 1988, Desai, Doell, Officiati, Bianco, Van Severen, Desai, Jansen y de Oliveira, 1990). También se ha tratado de mejorar la nutrición de la población a través de la formación adecuada de los estudiantes de odontología (Olivares, Guerrero, Cisternas y Andrade, 1990).

Con el objetivo de diseñar y evaluar una estrategia de monitoreo, enseñanza y corrección del crecimiento y desarrollo del niño en zonas rurales (Vera Noriega, Domínguez, Moreno, Sesma, Sandoval y Laborin, 1990) se instituyó un día de fiesta dos veces al año para evaluar el peso, talla y desarrollo psicológico de los niños. Además, Vera Noriega (1992) presenta una metodología que permite la promoción de la salud mediante paquetes instruccionales educativos cuyo objetivo fundamental es: optimizar el uso de los servicios de salud, elevar su nivel cualitativo y educativo, impulsar obras de infraestructura sanitaria, generar habilidades para vigilar la salud y el desarrollo infantil en mujeres adolescentes y amas de casa, y establecer programas para la formación de monitores. Vera Noriega, Laborin, Alberto Beltrán, Sandoval y López (1992) proponen un modelo para la atención primaria de salud en zonas rurales que explica desde el algoritmo a seguir para la definición y selección de problemas hasta la especificación de conductas objetivos, así como los pasos necesarios que hay que seguir para el diseño y evaluación de programas educativos.

La lactancia es una de las actividades más importantes para la salud física y mental del niño. Dado que muchas mujeres no dan el pecho a sus bebés o lo hacen de forma muy limitada, ha habido intentos de entender esta conducta para tratar de modificarla. A través de entrevistas con 50 enfermeras de un hospital público, Román de Holguín, Ramírez Rodríguez, Valdez, Ochoa y Montiel descubrieron una falta de información en las enfermeras. En una revisión llevada a cabo por Román de Holguín (1990) de trabajos sobre la lactancia materna, aparece que uno de los obstáculos que se oponen a que las madres de bajos recursos amamanten a sus hijos es que no buscan atención médica prenatal y por ello no reciben la recomendación de lactancia natural que suelen proporcionar bastantes médicos. En otro estudio de este mismo autor (Román de Holguín, 1990), la mayoría de las mujeres aducen como razones para no dar el pecho a sus hijos: insuficiencia de leche, experiencia previa con leches comercializadas y falta de apoyo de su esposo.

Algunos programas para incrementar la lactancia materna (Burkhalter y Martín, 1991; Canahuati, 1990; Rea y Berquo, 1990) han tenido éxito pero las mejoras conseguidas se limitan a un período de dos meses, el cual sigue siendo demasiado corto.

En México se llevó a cabo una investigación a escala nacional sobre adicciones, que obtuvo datos de 12.581 personas entre doce y sesenta y cinco años de edad, y que ha generado varios informes acerca del consumo de bebidas alcohólicas, medicamentos y drogas ilegales. En general, los hombres se manifiestan más liberales con respecto al consumo de alcohol que las mujeres (Mariño Hernández, Medina-Mora, Taria Conver, Otero Monreal, Rascos Gasca y Solache, 1990). El grupo que expresa actitudes más positivas hacia el consumo de bebidas alcohólicas es el formado por hombres de cuarenta años en adelante, bebedores y con un bajo nivel de escolaridad. En cuanto a las drogas, los grupos de especial riesgo en la población mexicana son los hombres jóvenes (Medina-Mora, Tapia, Otero, Rascón, Mariño, Villatoro, Solache y Lazcano, 1990). El sexo y la edad de inicio no permiten distinguir a los bebedores ocasionados de los usuarios frecuentes, encontrándose únicamente que la baja escolaridad influía en el mantenimiento de un uso persistente de inhalantes. Un análisis regional de la disponibilidad percibida de drogas (Otero Monreal, Medina-Mora, Taria Conver, Rascón Gasca, Mariño y Solache, 1990) indica que las variaciones regionales de consumo se relacionan con dicha disponibilidad. Un estudio chileno llevado a cabo por Naveillan y Vargas (1989) sugiere que el nivel de alcoholismo en el país va en aumento. De Colombia queremos destacar la labor llevada a cabo en la investigación sobre la cocaína y, en este sentido, merece mencionarse el libro de Pérez Gómez (1987) Cocaína: Surgimiento y evolución de un mito.

Los efectos nocivos del alcohol se han puesto en evidencia por diferentes autores. Florez Alarcón (1985) entrevistó a 139 personas ingresadas en servicios de urgencia por accidentes en el hogar o en el trabajo, encontrando que uno de cada 10 tenía alcohol en la sangre. En un estudio de 14 hombres y 12 mujeres alcohólicos, Casco Flores y Natera Rey (1990) observaron que las mujeres alcohólicas tienden a establecer relaciones con hombres alcohólicos y violentos. Ambos grupos señalaron que el motivo más importante para incrementar su consumo son los problemas emocionales. En otro estudio (Quiroga, Echeverría, Mata y Ayala, 1990), realizado con 134 jóvenes farmacodependientes sometidos a tratamientos psicológico, se encontró que, en general, estos jóvenes percibían a sus familias como poseedoras de baja cohesión, baja expresividad y con elevada conflictividad, todo lo cual es signo de déficit de integración y comunicación.

Florenzano Urzua (1988), por su parte, describe las consecuencias en la familia del abuso de alcohol.

Es interesante señalar que, en las mujeres, en algunas ocasiones, un factor facilitador del inicio al consumo de drogas lo ha constituido la prescripción por parte del médico de tranquilizantes como respuesta a una situación de inestabilidad emocional, asociándose la receta médica a una especie de permiso para el uso de drogas (Soriano, Ortiz y Casanova, 1990).

En cuanto a la prevención y el tratamiento de estos problemas, en República Dominicana hubo un intento para crear un centro comunitario para la prevención del alcoholismo y la neurosis, el cual tuvo que afrontar serios problemas de planificación, intercomunicación y carencia de apoyo (Silvestre, 1980). En un tratamiento de dos adictos a la cocaína en Perú, un programa de modificación de conducta dio resultados positivos (Navarro Cueva, 1984), Florenzano (1989) describe programas de prevención para el uso de derogas y alcohol en Chile.

En Guatemala, Berganza y Aguilar (1990) han elaborado un texto informativo sobre la amenaza que las drogas representan para la vida de los niños y adolescentes latinoamericanos, contraponiendo su «enfoque de la realidad» al «enfoque del terror» imperante sobre el tema. Y en este punto, queremos aprovechar la ocasión para señalar la excelente labor que viene realizando, en Guatemala, desde hace años, Guido Aguilar en Psicología de la Salud, tanto en su vertiente clínica como en investigación y docencia.

En Estados Unidos, uno de los campos con mayor producción científica en Psicología de la Salud ha sido el que se ocupa de los problemas derivados del uso de las drogas y el alcohol. En los años 80, el gobierno estadounidense financió un gran número de estudios e intervenciones en esa área. Se han llevado a cabo, entre otros; estudios a nivel nacional sobre la prevalencia del uso de drogas (Robbins y Clayton, 1989) y alcohol (Caetano, 1983, 1989; Hilton, 1988); revisiones de los problemas de alcohol y drogas en adolescentes latinos incluyendo modelos de cambio (Galán, 1988; Gilberto, 1988; Gilberto y Alcocer, 1988; Humm-Delgado y Delgado, 1983; Morales, 1984; Schinke, Moncher, Palleja y Zayas, 1988); intentos de prevenir el abuso de alcohol en adolescentes (Macías, del Collado y Forte, 1988); y revisiones de la literatura del uso de alcohol (Caetano, 1989) y heroína (Desmond y Maddux, 1984). Un estudio etnográfico trató de identificar razones para el uso de heroína (Glick, 1983), mientras que otros trabajos (Bachrach y Sandler, 1985; Bonnheim y Komman, 1985) han estudiado los factores psicosociales que influyen en el uso de inhalantes. Algunos trabajos han conferido importancia a los factores culturales: papeles sexuales tradicionales en madres adictas mexicanas (Moore y Devitt, 1989), tradicionalismo en alcohólicos portorriqueños (Mata y Jorquez, 1988), e influencia del machismo en el uso de alcohol (Panitz, McConchie, Sauber y Fonseca, 1983). La lista de artículos acerca del tratamiento del abuso de alcohol y drogas es demasiado extensa para que podamos reproducirla aquí, pero diversos autores (De la Rosa, Khalsa y Rouse, 1990; Delgado, 1988; Gilberto y Cervantes, 1986) han escrito revisiones importantes de esta literatura a las que remitirnos al lector.

La Psicología Oncológica cuenta, en el ámbito latinoamericano, con algunos autores y núcleos de gran interés. Deseamos mencionar la labor desarrollada, entre otros, por: José Schavelzon y Noemí Fisman, en Argentina; Jennifer Middleton, en Chile; Elsa Knapp, en Cuba; e Isaac Seligson, Isabel Nora Liceaga y Lea Eligal, en México. También consideramos justo mencionar la existencia de un activo grupo en Brasil, el cual organizó el Primer Encontro Brasileiro de Psico-Oncología, en Curitiba, en septiembre de 1989, y ha hecho posible la celebración, en Brasilia, en marzo de 1992, del 2º Encontro Brasileiro de Psico-Oncología, con una nutrida participación de psicólogos y médicos brasileños, y algunos invitados extranjeros españoles y argentinos. Nos gustaría destacar tanto la excelente labor organizadora de la psicóloga de la Universidad de Brasilia, María de Glória Gonçalves Gimenes, sin cuyo entusiasmo no se hubiera podido celebrar esta última reunión, como el excelente nivel profesional y humano de los numerosos participantes en el Congreso, llegados de toda la geografía Brasileña, poniéndose de manifiesto la enorme preocupación e interés, que despiertan en los interesados, tanto la Psicología Oncológica como algunos temas conexos, como el SIDA, la educación para la salud y la formación de Unidades de Cuidados Paliativos para enfermos en situación terminal.

Aunque sólo sea a título de ejemplo queremos mencionar el Programa de Vigilancia y Control de Hipertensión Arterial, elaborado por la psicóloga colombiana María Inés Menotti y presentado, en 1985, en Caracas, al XX Congreso Interamericano de Psicología.

La mayoría de estudios acerca del uso de tabaco en América Latina han sido sobre la prevalencia del hábito en adultos, existiendo unos pocos sobre factores asociados al inicio del hábito u otros factores. En Cuba, se ha encontrado que la prevalencia en mujeres embarazadas era de 43 por 100 (García Padrón y Sánchez Pérez, 1990), mientras que, en Ecuador, en 6.000 personas comprendidas entre los diez y los sesenta y cinco anos de edad, la prevalencia del uso «indebido» de tabaco era del 13 por 100 (Aguilar, 1989). En Chile, al estudiar 297 pacientes psiquiátricos, Carvajal, Passig, Can Martín y Zuñiga (1989) encuentran un 67 por 100 de fumadores, al tiempo que, en México, tras efectuar 13.000 entrevistas a personas entre doce y sesenta y cinco años, el porcentaje de fumadores resulta ser de un 26 por 100 (Tapia-Conyer, Medina-Mora, Sepulveda, De la Fuente y Kumate) 1990); y en Porto Alegre (Brasil), de 407 personas entre quince y sesenta y cuatro años de edad, un 42 por 100 fumaban (Pohlmann, Loss, Flores, Bolzzoni, Duncan y Zimmer, 1991). Tres estudios han intentado delinear los factores que influyen en el consumo de cigarrillos en adolescentes: Londono (1992), en Colombia; Caldrón, Cortés, González, Mercado y Martines (1990), en Puerto Rico; y Olivari, De la Fuente y López (1989), en Chile. Además, en Chile, existe una revisión reciente de la literatura en el área (Medina y Kaempffer, 1991).

Estados Unidos es el quinto país del mundo en personas de habla castellana. La mayoría de ellas, o son recién inmigrados o han conservado su idioma y cultura en el seno de una sociedad anglosajona, lo cual supone, en muchos casos, problemas adicionales tanto en el ámbito de la prevención como en el de la asistencia.

Existen trabajos sobre los problemas de: familias de niños con cáncer (Friedrich y Copeland, 1982; Gorab-Ramírez, Hernández-Gamboa, Rescala Baca, Del Río González y Niesvizky Isaevich, 1990), familias de niños hospitalizados (Guendelman y Schwalbe, 1986b), de niños con problemas de oído (Ferullo, 1983; Fischgrund, Cohen y Clarkson, 1987); y de trabajadores lesionados en el trabajo (Castro, Baray-Losk, McCreary y Cervantes, 1986; García, 1984). Kosko y Flaskerud (1987) han encontrado diferencias culturales en las creencias acerca de las causas y tratamiento de dolor en el pecho y Delmar McClure (1985) en las creencias de los adolescentes que precisan transplante de riñón. Asimismo, se han hallado diferencias entre las creencias de fumadores latinos y no latinos acerca de las consecuencias de fumar (Marin, Pérez-Stable, Marín, Sabogal y Otero Sabogal, 1990; Marin, Marin, Otero-Sabogal, Sabogal y Pérez-Stable, 1990; Marin, Pérez-Stable, Otero-Sabogal, Sabogal y Marin, 1989a; Marín, Pérez-Stable y Marín, 1989b; Marín, Pérez-Stable, Marín, Sabogal y Otero-Sabogal, en prensa; Marin, Marin, Pérez-Stable, Sabogal y Otero-Sabogal, 1990). Dobkin de Ríos y Friedmann (1987) han estudiado intervenciones culturalmente apropiadas para pacientes quemados, mientras que otros autores (Schwartz-Lookinland, McKeever y Saputo, 1989; Lange, Ulmer y Weiss, 1986) han tratado de encontrar sistemas para incrementar la adherencia terapéutica.

Dada la falta de seguro médico, las diferencias culturales y los problemas del idioma, se ha registrado un persistente problema de bajo uso de los servicios de salud entre los latinos residentes en Estados Unidos (López-Aqueres, 1984; Da Silva, 1984; De la Rosa, 1989; Poma, 1983; Rodríguez, 1983; Ruiz, 1985). Los psicólogos han estudiado la utilización de los servicios sanitarios por las mujeres latinas (Jorgensen y Adams, 1987; Chávez, Cornelius y Jones, 1986b; Zapka, Stoddard, Barth y Costanza, 1989), por las familias latinas con bajos ingresos (Coe, 1985), por ancianos cubanos (Escovar y Kuritnes, 1983, Starrett, Decker, Araujo y Walters, 1989) y mexicanos (Starrett y Decker, 1986); por niños latinos (Guendelman y Schwalbe, 1986a); y latinos que utilizan curanderos (Marin, Marin, Padilla y De la Rocha, 1983; Mayers, 1989; Siddharthan y Sowers-Hoag, 1989; Slesinger y Richards, 1981). Varios estudios han observado una asociación entre variables socioeconómicas y socioculturales, y uso de servicios durante el embarazo (Gaviria, Stern y Schensul, 1982; Pérez, 1983; Poma, 1987). También se han estudiado las fuentes donde los latinos buscan información acerca de la salud (Hsia, 1987).

Además de las áreas de la nutrición, tabaquismo y sexualidad, han habido otros intentos para plantear problemas, formular soluciones e intervenir utilizando la psicología para mejorar diversos aspectos de salud. Así, algunos profesionales han tratado de: mejorar las actitudes de los ancianos hacia la vejez (Beccerra Moncayo, Cernal Barba, Lerma González y Barona de Infante, 1991); entender la información correcta e incorrecta que tiene la mujer embarazada acerca del embarazo y el parto (Salinas Martínez, Martínez Sánchez y Pérez Segura, 1991); educar al esquizofrénico y su familia acerca de su enfermedad (Lagomarsino, 1990); y educar a la población y a los pacientes acerca de la hipertensión (Barrero Pérez, López López, Menottí y Rodríguez, no publicado; Macías, Del Collado y Forte, 1988) y la diabetes (Cabrera Pivaral, Novoa Menchaca y Centeno López, 1991; Costa Mestanza, Fernández Fernández, Carmona de Torres y Durán García, 1989; Calle-Pascual, Sánchez, García, Hernández, Yuste, Benito, Matías, Rodríguez y Bordiu, 1989).

El sistema de salud en Cuba cambió radicalmente con la revolución y el psicólogo pronto jugó un papel importante. Lourdes García-Averasturi (1985) describe el rol del psicólogo dentro del sistema y la importancia de la prevención. Otro cambio importante en Cuba fue la implantación de la medicina comunitaria basada en el modelo del policlínico en la comunidad (Pérez-Stable, 1985). En una comparación de los sistemas de salud existentes en Cuba y Puerto Rico, Montijo, Ruiz, Aponte y Monllor (1985) sugieren que el de Cuba está mejor organizado y es capaz de proporcionar a la población cuidados de salud más equitativos que el portorriqueño.

En una revisión de la literatura sobre Psicología Comunitaria en Cuba (Marin, 1985) se destacan varias áreas de investigación que tienen implicaciones en la salud, incluyendo el uso de drogas y alcohol, la vejez, los problemas de tránsito y la delincuencia juvenil. También se han llevado a cabo trabajos sobre: evaluación de servicios de salud, factores psicosociales que influyen en la enfermedad y relación médico-paciente.

Desde otro punto de vista, quisiéramos señalar la labor realizada por Erik Roth (1984) -formado, junto a Emilio Ribes, en la ENEP-Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México- en el Centro Interdisciplinario de Estudios Comunitarios de la Paz (Bolivia).

La guerra y la violencia tienen como consecuencia efectos devastadores, directos e indirectos, sobre la salud de los pueblos. Aunque el psicólogo de la salud rara vez tiene un adiestramiento apropiado en el ámbito de la violencia y la guerra, no hay duda de que los escasos investigadores que han trabajado sobre estos temas nos pueden servir de guía. En este sentido, es obligado referirse -y rendir justo homenaje- a la labor pionera del psicólogo social Ignacio Martin-Baró (1981b) el cual, a la vez que dio su vida por su patria adoptiva, nos ha dejado un análisis de la guerra civil en El Salvador que aclara los procesos psicosociales por los que se refuerza y reproduce la opresión social (Martín-Baró, 1980; 198la; no publicado).

No es posible abarcar, en un breve trabajo como el presente, toda la literatura sobre la Psicología de la Salud. A mero título de ejemplo podemos señalar que existen estudios acerca de los factores protectores en la prevención de las enfermedades cardiovasculares en jóvenes (Feldman, Bages, 8. Chacón, 1991); sobre las actitudes de las mujeres hacia la menopausia (García de Muños, Muñoz, Rozo y Salazar de Aguirre, 1982); el tratamiento comportamental del asma infantil (Kociack, 1985; Pál Hegedus, 1988), y la anorexia nerviosa (Martínez Taboas, 1981); la utilización de la biorretroalimentación en la dismenorrea espasmódica (Vinaccia & Hernández, 1983); la evaluación del estrés (Mourino Pérez y Viniegra Velázquez, 1991; Guemez Sandoval, Moreno Altamirano, Kuri Morales, Argote Roumagnere, Alba Leonel, Méndez Vargas y Ramos Velázquez, 1990); las enfermedades del corazón (Castro, Baezconde-Garbanati y Beltrán, 1985; Ell y Haywood, 1986); los efectos del apoyo social en la salud (De la Rosa, 1988), el estrés (Dressler y Bernal, 1982), la epilepsia (Chávez, Cornebus y Jones, 1986a), y un programa para promover la salud cardiovascular (Branowski, Nader, Dunn y Vanderpool, 1982).

* Las referencias bibliográficas pueden consultarse en el Libro de Ponencias del Congreso Iberoamericano de Psicología, págs. 80-94.