Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (75).

Rosa Jiménez Gª-Bóveda^*, Antonio J. Vázquez Morejón^** y Lea Cecilia Waisman^***

^*Psicóloga Clínica. Centro de Salud Mental Distrito Macarena-Centro. Sevilla ^**Psicólogo Clínico. Centro de Salud Mental Distrito Guadalquivir. Sevilla ^***Dra. en Psicología. Programa de Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud.

Investigaciones realizadas en los últimos años han puesto de relieve diferencias por género en muy diversos aspectos clínicos y psicosociales de la esquizofrenia. Sin embargo son aún muy escasas las investigaciones que, con adecuados instrumentos de evaluación y de un modo específico, aborden las diferencias por género en el área del funcionamiento social. Ciento treinta y dos sujetos (90 hombres y 42 mujeres) diagnosticados de esquizofrenia según criterios DSM IIIR, fueron evaluados mediante la Escala de Funcionamiento Social (SFS), con el objetivo de indagar en la naturaleza de las diferencias por género en el funcionamiento social. Los resultados muestran diferencias significativas en el funcionamiento social de mujeres y hombres, favorables a las primeras. Estas diferencias, no obstante, se observan sólo en algunos aspectos específicos del funcionamiento social: Autonomía-Independencia, Autonomía-Competencia y Empleo. Los roles sociales asignados a cada género podrían constituir un aspecto clave en la explicación de las diferencias observadas.

En las dos últimas décadas se ha ido observando un creciente interés en los temas relacionados con el Género dentro de la Salud Mental (Blechman, y Brownell, 1988; Mas Hesse, y Tesoro Amate, 1993) y, en concreto, en las poblaciones afectadas por enfermedades mentales crónicas (Bachrach, y Nadelson, 1988; Perkins y Rowland, 1991; Goldstein y Tsuang, 1990).

Este interés surge, entre otros motivos, de la preocupación por una notable negligencia en el estudio de las necesidades específicas de la población crónica femenina (Bachrach y Nadelson, 1988; Perkins y Rowland, 1991; Wahl y Hunter, 1992; Goering, Wasylenky, Onge, Paduchak, y Lancee, 1992) así como de la constatación de la consiguiente ausencia de una provisión de servicios ajustada y sensible al género.

En el caso específico de la esquizofrenia, la heterogeneidad de la enfermedad ha constituido uno de los principales motivos para investigar las diferencias de género, a fin de lograr descripciones, tratamientos y claves más precisas acerca de la enfermedad (Lewine, 1992; Scott y Lehman, 1998).

Este creciente interés en el tema ha dado lugar a un sustancial cuerpo de literatura sobre Género y Esquizofrenia, que abarca aspectos muy diversos, tanto clínicos como psicosociales.

Entre los aspectos clínicos investigados cabe señalar los estudios sobre: diferencias en edad de inicio del trastorno (Loranger,, 1984; Hambrecht, Maurer y Häfner, 1992; Häfner, Maurer, Löffler, y Riecher-Rössler, 1993, entre otros), morfología cerebral (Flor-Henry, 1990; Lewine, Gulley, Risch. , Jewart y Houpt, 1990; Nasrallah, Schwarzkopf, Olson y Coffman, 1990), manifestaciones psicopatológicas y subtipos de enfermedad (Goldstein, Tsuang y Faraone, 1989; Goldstein, Faraone, Chen, Tolomiczencko y Tsuang, 1990; Haas, Glick, Clarkin, Spencer, Lewis, 1990), curso y hospitalizaciones (Angermeyer, Goldstein y Kuhn, 1989; Angermeyer, Kühn y Goldstein,1990) y respuesta al tratamiento farmacológico (Lewine, 1992; Seeman, 1986). En general, los hallazgos empíricos sugieren que las mujeres experimentan un curso más benigno de la enfermedad, caracterizado por una más tardía edad de inicio, mayor respuesta a los neurolépticos, mejores resultados clínicos globales, menor número de hospitalizaciones y un menor riesgo de suicidio (Haas y Garratt, 1998)

En cuanto a los aspectos psicosociales destacan las investigaciones sobre: ambiente familiar (Goldstein y Kreisman, 1988), ajuste premórbido (Goldstein, 1988; McGlashan y Bardenstein, 1990; Childers y Harding, 1990), competencia o habilidad social (Mueser, Bellack, Morrison y Wade, 1990; Childers y Harding, 1990; Cirici, Bel, Guarch, Araúxo y Obiols, 1993 ) y funcionamiento social (Wattie y Kedwards, 1985; Angermeyer, Goldstein y Kuhn, 1989; Dworkin, 1990; Haas, Glick, Clarkin, Spencer y Lewis, 1990; Angermeyer, Kuhn y Goldstein, 1990; Test, Burke y Wallisch, 1990; McGlashan y Bardenstein, 1990; Childers y Harding, 1990; Jablensky, Sartorius, Ernberg, Anker, Korten et al., 1992; Andia, Zisook, Heaton, Hesselink, Jernigan et al, 1995).

La importancia del funcionamiento social en la esquizofrenia ha sido ampliamente reconocida, hasta el punto de considerar el deterioro del funcionamiento social un elemento característico del trastorno (Morrison y Bellack, 1987; Wing, 1989; Haas y Garratt, 1998; Wykes, 1998). Oficialmente su importancia queda reconocida con su inclusión en los criterios diagnósticos de todas las clasificaciones de los trastornos mentales desde la DSM III, en 1983.

El funcionamiento social es un constructo complejo y multidimensional, que hace referencia a las habilidades de una persona para lograr metas y roles sociales definidos, así como para cuidar de sí misma y disfrutar de su tiempo libre (Mueser y Tarrier, 1998). Su estudio puede realizarse a tres diferentes niveles: a) logros sociales, con medidas globales como estado marital o empleo, b) roles sociales, con referencia al desempeño en determinados roles, y c) conductas instrumentales, que supone un nivel de análisis más detallado sobre el funcionamiento en diversas áreas o roles (Wykes, 1998).

El funcionamiento social es un factor clave para el mantenimiento de los pacientes en la comunidad, constituye un potente predictor de la evolución de la enfermedad (Zigler y Glick, 1986; Jonsson y Nyman, 1991) y resulta el principal objetivo de muchos de los programas de rehabilitación para la esquizofrenia (Anthony y Liberman, 1986; Liberman, 1993; Mueser y Tarrier, 1998), por lo que su estudio resulta de especial interés.

Entre otras variables, el Género se ha identificado como claramente influyente en la variabilidad que presentan los pacientes esquizofrénicos en cuanto al funcionamiento social premórbido e intermórbido (Wattie y Kedward, 1985; Angermeyer et al., 1989, 1990; Haas et al, 1990; Dworkin, 1990; Test, Burke,y Wallisch, 1990; McGlashan y Bardenstein, 1990; Childers y Harding, 1990; Jablensky et al., 1992; Andia et al., 1995).

La mayor parte de los hallazgos sugieren unos mejores resultados en funcionamiento social en la población femenina, tanto en el ajuste premórbido como el curso posterior de la enfermedad (Haas y Garratt, 1998). Las diferencias de género a corto plazo sugieren que las mujeres presentan, en general, un menor deterioro global social, con mejor ajuste familiar y ocupacional, mayor red social y más frecuentes contactos sociales (Salokangas y Stengärd, 1990; Haas et al., 1990; Leff, Sartorius, Jablensky, Korten y Ernberg, 1992; Haas y Gratt, 1998) . A largo plazo, las diferencias entre los géneros parecen mantenerse, presentando las mujeres un funcionamiento social superior, a pesar de que las ventajas clínicas disminuyan (Haas y Garratt, 1998).

No obstante, no todos los resultados son homogéneos (Angermeyer et al., 1989) señalándose múltiples limitaciones metodológicas que impiden realizar conclusiones definitivas (Haas y Garratt, 1998). La mayor parte de los estudios se han centrado en el primer nivel de análisis del funcionamiento social, el relativo a logros sociales, girando en torno a indicadores aislados, como estatus marital y logro ocupacional fundamentalmente (Seeman, 1986; Goldstein et al., 1989; Haas et al., 1990; Salokangas y Stengärd, 1990; McGlashan y Bardenstein, 1990) ó se han centrado en valoraciones globales del funcionamiento social (Childers y Harding, 1990) sin indagar las diversas áreas específicas, desde un nivel de análisis instrumental del constructo. Por otra parte, las escasas investigaciones que se centran en áreas específicas de funcionamiento social, se basan exclusivamente en instrumentos autoinformados (Wattie y Kedward, 1985), con los sesgos que ello puede entrañar.

En el presente estudio se trata de aportar datos sobre las diferencias por género en las diversas áreas que conforman el funcionamiento social, desde un nivel de análisis instrumental, en pacientes esquizofrénicos españoles, ambulatoriamente tratados, y mediante la utilización de un instrumento validado y específico para esta población. Con ello se trata de: 1- confirmar la existencia de diferencias por género en funcionamiento social, 2- determinar si estas diferencias son generalizadas, presentes en todas y cada una de las áreas del funcionamiento social, o corresponden únicamente a algunas dimensiones específicas, 3- identificar las posibles áreas específicas en que se produzcan diferencias 4- indagar en la naturaleza de estas diferencias y 5- analizar la autopercepción de los pacientes con respecto a su propio funcionamiento social.

Ciento treinta y dos sujetos con diagnóstico de esquizofrenia según criterios DSM IIIR, atendidos en un Centro de Salud Mental de Distrito. Incluye todos los pacientes esquizofrénicos en tratamiento en el centro en el momento de iniciar el estudio.

La edad media de los sujetos es de 36.9 años (d.t.=9.48, rango de 9-63). Noventa sujetos (68.2%) son hombres y cuarenta y dos (31.8%) mujeres. Respecto al estado civil predominan los solteros/as (81.1%), seguidos de casados/as (10.5%) y separados/as (8.3%). Un 31% ha cursado 4 o menos años de escolaridad, mientras que un 10.6% ha realizado estudios universitarios. La mitad aproximadamente (50.8%) viven con los padres, 26 (19.7%) sólo con la madre y 10 (7.6%) convive con el cónyuge.

La edad media de inicio de la enfermedad es de 21.9 años (d.t.=5.73, rango =14-42) y la media de años de evolución es de 14.7 años (d.t.=8.40, rango=0-39), con un número medio de ingresos hospitalarios durante este periodo de 2.9 (d.t.=3.22, rango=0-17).

La Escala de Funcionamiento Social (Birchwood, Smith, Cochrane y cols., 1990), es una escala diseñada específicamente para evaluar aquellas áreas del funcionamiento social que son más cruciales para el mantenimiento en la comunidad de las personas con esquizofrenia.

El método de evaluación utilizado se basa en la enumeración de una serie de habilidades y/o conductas sociales básicas sobre cuya presencia o frecuencia se informa, evitando, en lo posible, juicios evaluativos de los informadores. La escala cubre siete áreas: Integración/Aislamiento Social, Conducta Interpersonal, Actividades Prosociales, Ocio, Autonomía-Ejecución, Autonomía-Competencia, Empleo/Ocupación.

Permite obtener una puntuación global del funcionamiento social y siete puntuaciones relativas a cada una de las áreas. Las puntuaciones más altas indican siempre un mayor nivel de funcionamiento social.

Existen dos versiones de escala, en función de la distinta fuente de información: el/la propio/a paciente (autoinformada) o un/a informador/a-clave (heteroinformada).

Las características psicométricas han sido exploradas tanto en la versión inglesa (Birchwood y cols, 1990), como en la versión española aquí empleada (Vázquez Morejón y Jiménez Gª-Bóveda, en prensa), observándose resultados que apoyan la validez y fiabilidad de la escala. En la versión española se ha introducido una modificación: la diferenciación de tres subescalas dentro del área de Autonomía-Ejecución: Hogar, Comunidad y Autocuidado. Las tres subáreas han sido confirmadas mediante análisis factorial y muestran una aceptable fiabilidad y validez.

Partiendo de una base de datos informatizada de Psicosis -que incluye toda la demanda de pacientes psicóticos atendida en el centro desde la apertura del mismo (unos ocho años antes de iniciar el estudio) -se seleccionaron los pacientes esquizofrénicos en seguimiento en el momento del inicio del estudio, descartándose aquellos con más de seis meses sin contacto con el centro.

Un miembro del equipo -de entre los de mayor contacto con cada caso o familia- se responsabilizó de solicitar colaboración al paciente y a los familiares más directos -uno en cada caso, siempre que fue posible el de mayor conocimiento y/o contacto con el paciente. En los escasos casos en que se hizo necesario (por escasa comprensión lectora, dificultades de visión u otros) el personal del centro colaboró facilitando la lectura y explicando el método para responder.

La versión autoinformada de la escala SFS fue realizada por 125 sujetos, resultando imposible la aplicación en los restantes 7 sujetos: 3 por negativa de los pacientes (2 hombres y una mujer) y 4 por incapacidad a causa de su deterioro cognitivo y/o su estado delirante (3 hombres y una mujer).

En lo que respecta a la versión heteroinformada, en 27 casos no fue posible la aplicación de la escala: 7 por carecer de familiares, 6 por negativa de los mismos a colaborar, 11 por incapacidad (enfermedad, excesiva edad, etc.) y 3 por negarse el propio paciente a esta participación de un familiar. La escala se aplicó, por tanto en 105 casos, si bien sólo se incluyeron en los análisis los datos correspondientes a 99 sujetos, siendo descartados los 6 restantes por estar incompletos.

La recogida de datos se realizó durante un periodo de 6 meses. Finalizada esta fase se procedió a la informatización de los datos y a su análisis mediante el paquete estadístico SPSS. El análisis de las diferencias por género para las puntuaciones de la escala SFS se realizó mediante el estadístico t-test. Las diferencias entre la versión autoaplicada y heteroaplicada se indagó por separado en hombres y mujeres, utilizándose como estadístico el t-test para muestras apareadas.

La puntuación global en SFS muestra diferencias significativas en función del género, indicando un mayor funcionamiento social en mujeres (tabla I). En lo referente a las diversas áreas específicas se obtienen diferencias significativas en tres de las 7 áreas evaluadas: Autonomía-Ejecución, Autonomía-Competencia y Empleo. En todos los casos estas diferencias son favorables a las mujeres. En el caso de la Autonomía-Ejecución las diferencias se concretan de modo muy específico en una de las 3 subáreas: Autonomía-Hogar (tabla I).

En lo relativo a resultados en autoevaluación no se obtienen diferencias por género en la puntuación global de SFS, mientras que por áreas se obtienen diferencias significativas en tres de las escalas: Aislamiento/Integración Social, Empleo y Autonomía-Ejecución. En esta última área, al igual que en heteroevaluación, las diferencias se concretan en una única subárea: Autonomía-Hogar (tabla II).

En el caso de los hombres encontramos que en seis de las siete áreas evaluadas existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos a partir de familiares y los referidos por el propio paciente. La puntuación global en SFS es significativamente distinta (tabla III), si bien existe una correlación sustancial entre ambas puntuaciones (r=.70, p=.00).

En las mujeres se observan diferencias significativas en sólo dos de las áreas: Aislamiento/Integración Social y Ocio. En el funcionamiento global se detectan también diferencias (tabla III), aunque con importante correlación entre ambas puntuaciones (r=.79, p=.00).

En ambos sexos las diferencias tienden a mostrar una mayor puntuación en la versión autoinformada.

En primer lugar es de destacar que los resultados globales en heteroevaluación confirman la existencia de diferencias por género en Funcionamiento Social, mostrando un mejor nivel de funcionamiento para el grupo de las mujeres. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en diversas investigaciones (Wattie y Kedward, 1985; Angermeyer et al., 1990; Goldstein y Tsuang, 1990; McGlashan y Bardenstein, 1990; Test et al, 1990; Andia et al, 1995).

La naturaleza específica de estas diferencias en Funcionamiento Social, sin embargo, ha sido escasamente explorada (Haas, Glick, Clarkin, Spencer y Lewis, 1990). En este sentido resulta de interés indagar si el mayor nivel de funcionamiento global en el género femenino responde a un mejor funcionamiento general, presente en todas y cada una de las dimensiones o, por el contrario, tiene su origen sólo en algunas de las dimensiones específicas.

Un análisis pormenorizado de los resultados nos permite descartar la primera de las hipótesis, ya que en cuatro de las siete escalas de la SFS (Aislamiento, Comunicación, Ocio, Prosocial) no se observan diferencias significativas. Las diferencias se concretan exclusivamente en tres de las escalas: Autonomía-Ejecución, Autonomía-Competencia y Empleo. La observación del contenido de estas tres escalas permite identificar un posible factor común: las tareas del hogar o roles domésticos. En Autonomía-Ejecución es evidente este factor ya que las diferencias se presentan exclusivamente en la subescala Autonomía-Hogar. La escala de Autonomía-Competencia incluye igualmente las tareas del hogar, si bien en este caso, por carecer de subescalas, no es posible afirmar que las diferencias tengan su origen exclusivamente en este componente de la autonomía.

La implicación en estas escalas de un área común tan específica como las Tareas del Hogar, tan notoriamente diferenciada en cuanto a roles por género, induce a pensar si las diferencias encontradas en funcionamiento social no podrían tener su origen fundamentalmente en los factores relacionados con los papeles culturalmente asignados a mujeres y hombres (Goldstein y Tsuang, 1990).

Algunos autores han señalado que las diferencias por género en el Empleo varían según se considere o no el trabajo doméstico, apareciendo mejores resultados en las mujeres sólo en el caso de que éste se incluya (Mas Hesse et al., 1993). En el presente estudio, no obstante, los resultados sugieren que el rol de ama de casa no puede ser el único factor explicativo de las diferencias en Empleo. Baste señalar que un 17.1% de las mujeres puntúan en la categoría de trabajo remunerado a tiempo completo, mientras que sólo un 5.7% de los hombres se encuentran en esa situación. Los resultados apuntan, por tanto, a un mayor logro en el área laboral de las pacientes esquizofrénicas. Otros autores han encontrado igualmente una frecuencia mayor de mujeres esquizofrénicas con empleo remunerado (Andia y cols., 1995).

Tal vez, como señala Parry (1990), las expectativas sociales tradicionales hacia el sexo femenino pueden representar una ventaja en la rehabilitación, y que el modelo tradicional del papel masculino, únicamente como proveedor de ingresos para la familia, sobrepasa la capacidad del paciente masculino. En el caso de las mujeres los roles sociales asignados parecen resultar más flexibles, permitiendo un escalonamiento en la asunción de responsabilidades acorde con su nivel de capacidad (ayuda en tareas del hogar, asunción parcial de roles domésticos, desempeño como ama de casa y trabajos remunerados, a tiempo parcial ó total). En el caso de los hombres, sin embargo, esta asignación no parece favorecer el aprovechamiento de los niveles intermedios de capacidad, forzando entre dos opciones: actividad laboral remunerada o inactividad.

Por lo que concierne a las diferencias entre autoevaluación y heteroevaluación en las áreas específicas del funcionamiento social, los resultados muestran que las mujeres apenas difieren de sus familiares (sólo en dos de las siete escalas), sugiriendo una autoevaluación ajustada. Los hombres, sin embargo, difieren en seis de las siete escalas, mostrando una tendencia a sobrevalorar su nivel de funcionamiento social.. Estos resultados son consistentes con las diferencias en autopercepción referidas por Walker y Rossiter (1990), quienes encontraron que los pacientes esquizofrénicos hombres mostraban una mayor tendencia a la negación de la enfermedad.

Cabría preguntarse, por una parte, si el grupo de los hombres presenta un mayor nivel de deterioro y/o psicopatologia, que podría dar lugar a evaluaciones más desajustadas, o si nos encontramos, mas bien, ante una tendencia general masculina, y no sólo en hombres esquizofrénicos, a sobreestimar o sobrevalorar sus habilidades personales, como han señalado diversos autores/as (Hyde, 1991; Geis, 1993; Barberá, 1998, Cole et al, 1999)

En resumen, las diferencias por género observadas corresponden a aspectos específicos de su funcionamiento social: Autonomía (Competencia y Ejecución) y Ocupación/Empleo. Cabría preguntarse si las diferencias en el funcionamiento social son el resultado de un distinto impacto de la enfermedad en cada género, o fruto, mas bien, de los papeles asignados culturalmente a cada sexo como producto del aprendizaje social con las ventajas y desventajas que de ello se derivan (Mischel, 1966).

Esta asignación cultural de roles, como han señalado diversos autores (Angermeyer et al, 1990,; Goldstein y Tsuang, 1990) podría suponer ventajas para la mujer con esquizofrenia, explicando, al menos parcialmente, su mejor funcionamiento social. Asimismo convendría indagar sobre qué factores de socialización específicos de la mujer podrían resultar más beneficiosos para la mejor adaptación de ésta a diversos contextos (familiar, social, laboral).

La implicación de estos factores de socialización así como las diferencias observadas en auto/heteroevaluación constituyen interesantes áreas de estudio, apenas explorada hasta el momento, que merecen, en nuestra opinión, una mayor atención en futuras investigaciones.

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Material adicional / Suplementary material

Tabla 1 y 2. Diferencias por Género en Funcionamiento Social. (Versión heteroinformada) y (Versión autoinformada).

Tabla 3. Diferencias entre autoevaluación y heteroevaluación del funcionamiento social según género.