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Junio , nº 26 , 1986 Copyright 1986 © Papeles del Psicólogo
ISSN 0214 - 7823

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LAS DEMANDAS DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO: REVISIÓN Y PERSPECTIVAS (I)

MARÍA LUZ RUBÍ CID

Psicóloga Clínica y Psicoterapeuta , especialista en temas de planificación familiar y sexualidad.

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1. LA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. CUESTIONES INTRODUCTORIAS

LA O.M.S. (1) define la Planificación Familiar (A la que denominaremos P.F. en lo que sigue) de la siguiente manera: "La P.F. se funda en prácticas que ayudan a individuos o a parejas a alcanzar determinados objetivos: Evitar los nacimientos no deseados, favorecer los nacimientos deseados, regular los intervalos entre los embarazos, adaptar el orden cronológico de los nacimientos a las edades de los padres y determinar el número de niños que constituirán la familia. Para esos fines se necesitan anticonceptivos, tratamiento de la fecundidad y educación sexual y familiar; además hay que desarrollar otras actividades afines, como asesoramiento genético, consultas matrimoniales, defección de tumores malignos y servicios de adopción. La P.F. interviene en el ciclo reproductivo facilitando la regulación del número, los intervalos y la cronología de los embarazos y nacimientos, lo cual contribuye a reducir la morbilidad y mejorar la salud. Esa intervención puede tener lugar en cualquiera de las fases del proceso reproductivo, o en todas ellas; desde el asesoramiento y la educación acerca del acto sexual, hasta la interrupción de la gestación mediante la terminación artificial del embarazo, pasando por la prestación de servicios para la regulación de la concepción".

Esta definición de la O.M.S., de 1975, aparece cuando en España están todavía penalizados los métodos anticonceptivos, situación que contrasta con la de la mayoría de los países europeos, en los que hacía ya bastantes años (algunos desde después de la primera guerra mundial) que la P.F. y dentro de ella los anticonceptivos, habían sido asumidos por las propias instituciones públicas. En España son despenalizados a finales de 1978, y no van a ser las instituciones sanitarias -como sería esperable- sino las diferentes organizaciones y colectivos del movimiento feminista, junto a algunos ayuntamientos democráticos, los primeros que creen centros de P.F.

Sirvan estos datos de nuestro contexto para situar la perspectiva programática de la OMS. Así entendida, la P.F. no es solamente mera contracepción, a través de técnicas más o menos avanzadas, sino que es abordada como un comportamiento humano complejo, que comprende al individuo con su propio cuerpo, con su sexualidad, con su vida de pareja y familia, incluido en un medio laboral y social definido, y por tanto agente de un proyecto con raíces desde lo personal a lo comunitario. La tarea de P.F. es por tanto cuestión de todos, usuarios y profesionales, y ha de ser abordada desde todos los niveles implicados: lo biológico, lo psicológico y lo social.

Desde 1976, año en el que empiezan a funcionar en España los primeros centros de P.F. (entonces semi-clandestinos), ha ido creciendo espectacularmente la demanda de utilización de los mismos. Pero sucede que a la vez que se han ido creando durante esta década numerosos centros (públicos, semi-públicos o subvencionados, y privados) no se logra cubrir la demanda real existente, originando importantes listas de espera, incidiendo en una menor calidad de los servicios, y ello sin contar con la muy deficiente educación sanitaria existente, que como es lógico afecta particularmente a este campo. Se dispone de datos de que, actualmente, respecto de la población en edad fértil en todo el Estado Español la atención de P.F. que se presta oscila de 7 al 9% respecto de la población total a atender. las cifras eluden todo comentario.

Por otra parte, y aunque últimamente se han hecho algunas campañas informativas (Véanse como ejemplo la reciente campaña televisiva patrocinada por el Instituto de la Mujer) sobre temas de P.F. y métodos anticonceptivos, la mayoría de la población carece de una información-clara y precisa sobre ellos, así como de una educación positiva hacia la sexualidad, tanto del hombre como de la mujer, lo que provoca que todavía sea característico de nuestra sociedad el que las relaciones sexuales sean vividas con culpabilidad y ansiedad lo que dificulta la posibilidad de vivenciar las relaciones sexuales como gratificantes y resultado de un comportamiento elegido libremente, que incluya la anticoncepción.

La Constitución Española de 1978, en su artículo 43, refiriéndose a la protección de la salud dice: "Se reconoce el derecho a la protección de la salud. (..) Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes al respecto..". La contracepción no es un tema menor del derecho a la salud. Con ella se pretende básicamente:

1) Diferenciar el comportamiento sexual del hecho reproductivo.

2) Que los miembros de la pareja puedan ejercer su derecho a decidir el número de hijos que desean tener, así como el momento más oportuno para tenerlos.

Para que esto fuese realmente posible sería necesario, entre otras cosas, que se diese:

1) Una actitud positiva hacia los métodos anticonceptivos. Todavía hay muchas mujeres que rechazan todo tipo de métodos anticonceptivos, si no de una forma manifiesta, si con múltiples expresiones de dolencias somáticas ante cualquier tipo de métodos.

2) Una mayor fiabilidad de los métodos anticonceptivos en cuanto, talles, que por lo general no suelen cumplir plenamente, ya que exceptuando la píldora y la esterilización voluntaria, los demás no ofrecen las garantías de seguridad que serían necesarias para cumplir por sí mismos sus objetivos.

3) Una actuación pública decidida para fomentar la mayor información de la población, que posibilite una utilización más racional de los medios contraceptivos.

No es incidental el que hayamos comenzado nuestra exposición sobre la Intervención Psicológica ante las demandas de Interrupción Voluntaria del Embarazo (utilizaremos I.V.E. en lo que sigue) revisando la situación en torno al uso de los anticonceptivos. La I.V.E. no podemos entenderla como una medida contraceptiva más, sino como una situación necesaria ante el fracaso (de la índole que sea) de una medida anticonceptivo directa. Así toda la infraestructura social relativa a la información y práctica anticonceptivo va a determinar cual sea la praxis social ante la I.V.E. En la mayoría de los países occidentales las leyes que autorizan la práctica del aborto datan de finales de la década de los sesenta y se extienden hasta finales de los setenta. Así, como ejemplos tenemos desde el de Canadá, que aprobó el aborto terapéutico en 1969, hasta Italia (Ley 194 de 28-5-1978) o Francia (Ley de 31-12-1979). España, según ya evidenció en su retraso en legalizar los anticonceptivos, demoró todavía algunos años su incorporación al panorama internacional, y aún así con una ley muy restringida, que apenas entró en vigor quedó ampliamente desbordada por la realidad social.

La I.V.E. queda parcialmente regulada en España mediante la ley Orgánica 9/85 de 5-7 (BOE 12-7-85) de reforma del artículo 417 bis del Código Penal, que establece como no punible el aborto "practicado por un médico, o bajo su dirección, en centro o establecimiento sanitario, público o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada" siempre que se den algunas de los tres circunstancias que posteriormente comentamos (En síntesis: grave peligro para la vida o salud física o psíquica de la embarazada; violación; presunción de que el feto nacerá con graves taras físicas o psíquicas).

Una Ley como esta, que establece lo negativo como punto de partida, no va a dar cuenta del que habría de ser su verdadero objetivo: La promoción de la salud. La I.V.E. es considerada por la ley como una medida contra la enfermedad o lo amoral, no como una medida para la salud.

Desde su promulgación, la gestión de la Ley queda en manos de Comisiones evaluadoras, (en las que no hay psicólogos), de las que son instrumento, por una parte los Centros de P.F. (Que han de elaborar un Informe), el Insalud (En el que radica la citada Comisión Evaluadora), y los hospitales (En los que se muestra la enorme escasez de servicios y profesionales que atienden las demandas). La burocratización del proceso por el que una mujer ha de pasar para acogerse a alguno de los supuestos legales de aborto, provoca numerosos problemas, a los que nos referiremos más adelante, pero quizás el más importante sea el del retraso en la realización de la intervención. Así una ley concebida para otorgar cobertura legal y sanitaria a un hecho social evidente, está viniendo a favorecer una clandestinidad similar a la existente antes de su aparición. Así, tal como se constata repetidamente en las cifras, el número de mujeres españolas que salen al extranjero a realizar la I.V.E., o que presumiblemente lo realizan clandestinamente en el interior, no ha cesado de aumentar.

Es oportuno hacer una breve distinción conceptual entre las distintas clases de aborto. Se entiende por Aborto la expulsión del producto de la concepción antes de las 28 semanas del embarazo, período a partir del cual el feto se considera viable. Excluyendo la interferencia humana intencional, el aborto espontáneo ocurre como resultado de una variedad de causas endógenas y exógenas, entre ellas, las más comunes son defectos en la implantación del embrión o en su desarrollo. El aborto inducido es la terminación deliberada del embarazo ya sea legal o ilegal, existiendo para ello una gran variedad de métodos. El más común en la actualidades el conocido bajo el nombre de método de absorción o aspiración. La duración del embarazo es de máxima importancia a la hora de practicar el aborto, y por lo tanto la interrupción en menos de 12 semanas, a contar desde el primer día del período menstrual, es quirúrgicamente, administrativamente y emocionalmente, una operación muy diferente de la efectuada en el segundo trimestre del embarazo. Es conveniente por ello considerar la existencia de dos grupos diferenciados: a) Un grupo de bajo riesgo en el que se incluye a las mujeres sanas con un embarazo de hasta 12 semanas de duración; y b) Un grupo de alto riesgo, que incluye las interrupciones tempranas en pacientes enfermas, con indicaciones médicas para el aborto, y a aquellas mujeres que están más allá de las 12 semanas de gestación. Recapitulando, tendríamos: 1) El aborto terapéutico, inducido, efectuado por cirujanos bien preparados, que es legal en casi todos los países si hay evidencia médica de que la continuación del embarazo hace peligrar la vida o la salud (física o psíquica) de la madre; 2) El aborto eugenésico, con el que se previenen los nacimientos en los que hay riesgo grave para la salud física o psíquica así como del desarrollo normal del feto, que es asimismo legal en la mayoría de los países; 3) El aborto ético en el que bien la persona o la sociedad dispone la I.V.E. por razones morales, sociales, económicas o personales, y 4) El aborto espontáneo en el que por causas determinabas médica o psicológicamente se interrumpe la gestación.

Un concepto relacionaba con el aborto es el de Embarazo de alto riesgo. Coincide en parte con algunas de las indicaciones del aborto terapéutico, siendo el caso de los embarazos en mujeres que tienen importantes complicaciones fisiológicas (renales, cardiológicas, etc.), y en las que la I.V.E. debería realizarse durante el primer trimestre, por medio de aspiración al vacío o dilatación y raspado. Ni que decir tiene que un Embarazo de alto riesgo no presupone por naturaleza que la única medida posible sea la de la I.V.E., si bien sea ésta una medida preferente, cuando no concurren otras circunstancias en la persona que hagan más recomendable intentar llevar el embarazo a término.

En el presente trabajo vamos a considerar cual sea el marco de actuación y las medidas recomendables que desde el punto de vista psicológico puedan incidir en una Intervención más racional y saludable ante las demandas de I.V.E. Revisaremos en primer lugar la controvertida cuestión de las denominadas Indicaciones psicológicas, para considerar posteriormente cuales sean las consecuencias psicológicas del aborto, y abordar por último la especificidad de la intervención psicológica ante las demandas de I.V.E.

2. LAS "INDICACIONES PSICOLOGICAS" DE LA I.V.E.: LA LEY Y LOS HECHOS

La ley española despenaliza la I.V.E. únicamente en tres supuestos. Por ello se ha desplazado a la interpretación que se le dé a los mismos la polémica acerca del carácter restrictivo de la misma. Además, las tres circunstancias que recoge la ley 0.9/85 inciden específicamente en lo que se viene denominando como "indicaciones psicológicas" de la I.V.E. Así sucede en la primera circunstancia, en la que se enuncia como tal "Que (la I.V.E.) sea necesaria para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico de la especialidad.." (Art. único, l). La ley no especifica que se considera grave peligro para la salud psíquica, siendo así susceptible de interpretaciones diversas.

En la segunda, en la que el embarazo se produzca a consecuencia de "Un hecho constitutivo de delito de violación del artículo 429.." (Violación) y previa denuncia del mismo. Aquí aparece la "indicación psicológica" unida a la ético-social. Con independencia de su valoración como "indicación", no cabe descartar aquí la pertinencia de la intervención psicológica en una situación claramente definible como traumática, tanto por sus causas (la violación) como por los efectos (embarazo y demanda de I.V.E.).

En la tercera, en la que "Se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas ... la intervención psicológica queda más ceñida a la profilaxis de las consecuencias negativas que pueda tener en ambos miembros de la pareja, el decidir la I.V.E. ante dicho riesgo.

Considerar las "indicaciones psicológicas" de la I.V.E. no supone definir condiciones estéticas que así lo hagan aconsejable, sino estudiar cuales son los factores motivacionales y su dinámica que llevan a las personas, y en particular a la mujer, a tomar la decisión de interrumpir su embarazo. Los determinantes para la decisión de abortar se pueden considerar desde dos perspectivas: Determinantes objetivos (condiciones objetivas que harían en su caso recomendable la I.V.E.) y subjetivos (condiciones experienciadas subjetivamente como suficientes para tomar la decisión). Entre los motivos objetivos y subjetivos que manifiesta la mujer que desea abortar, los más frecuentemente observados en las mujeres españolas son:

1) El número de hijos habidos (En las multíparas que no desean tener más hijos).

2) la presencia de condiciones económicas deficitarias, o problemas importantes de esta índole, a los que se ha venido a añadir las expectativas negativas generadas por el problema del paro y la inestabilidad laboral.

3) Los problemas familiares y sociales que desencadena un embarazo no previsto, no queriendo la mujer enfrentarse a un ambiente familiar y/o social hostil (situación típica en el embarazo de las adolescentes y mujeres solteras que viven con sus padres). Queda conexo a esto lo que para la mujer significaría el tener que renunciar a proyectos profesionales y de promoción personal.

Entre las causas que se refieren como más frecuentemente productoras de embarazos no deseados están:

a) La carencia o distorsión de la información de que se dispone respecto del uso de los métodos anticonceptivos.

b) Fallo involuntario o imprevisto del método anticonceptivo.

c) La ignorancia que en ocasiones se da todavía en nuestro medio social acerca de las contingencias del embarazo, sobre todo entre la población adolescente.

Las mujeres de otros contextos socio-culturales y nacionales muestran motivaciones relativamente semejantes a las españolas. De entre los diversos estudios que hemos revisado destacan los siguientes: Shaw, Funderburk y Franklin (1979) quienes estudiaron las motivaciones y sentimientos de una muestra de 195 mujeres norteamericanas ante su decisión de abortar. Las principales motivaciones estuvieron basadas en razones personales y pragmáticas tales como la incidencia del embarazo sobre sus aspiraciones profesionales o educativas, problemas económicos y protección de la independencia personal.

El trabajo de Handy (1982) revisa las causas y motivaciones más frecuentes en las mujeres británicas: La principal es el uso inadecuado de los anticonceptivos, el cual mejora tras el asesoramiento recibido con ocasión de la demanda de aborto. De entre los numerosos estudios franceses sobre los factores incidentes en las demandas de I.V.E., (véase por ejemplo Aussilloux et. al. 1982), aparece una conclusión bien definida: No hay una primacía clara de unos motivos sobre otros, si bien casi todos ellos obedecen a razones sociales (De rechazo o crítica social al embarazo bajo ciertas circunstancias), y ocasionalmente económicas.

Igualmente Allgeier, Allgeier y Rywick (1982) han investigado las actitudes hacia la aceptación y/o rechazo del aborto en 120 estudiantes universitarios, mediante la valoración que estos hacían de 10 historiales de solicitantes de aborto y la relación de sus opiniones favorables o desfavorables a la práctica de la I.V.E. en cada caso respecto de sus puntuaciones en Culpabilidad referida a la sexualidad (2). Así los sujetos con bajas puntuaciones en culpabilidad sexual se mostraron más favorables al aborto que los que puntuaron alto, si bien tanto unos como otros se mostraron más favorables hacia el aborto cuando el embarazo era consecuencia de un fallo del método anticonceptivo, que cuando se debía a un mal uso o abandono del mismo. Igualmente se opinó más favorablemente hacia el aborto cuando las solicitantes mantenían una relación estable que cuando el embarazo era fruto de una relación ocasional. Una de las principales sugerencias que se derivan de este estudio es la importancia que la culpabilidad sexual puede tener en las decisiones que tanto las mujeres como los profesionales tomen acerca del aborto. Ya en un estudio anterior (Gerard, 1977) se había demostrado la mayor incidencia de la culpabilidad sexual en los sujetos que solicitaban el aborto, que en las mujeres que hacen un uso normal de los anticonceptivos.

La cuestión que hemos de revisar es si puede considerarse que existan determinantes psicológicos objetivos que sean la base de una decisión, recomendación o autorización de la práctica de la I.V.E. Desde el punto de vista psicológico parece que no podrían establecerse indicaciones estáticas, rasgos invariantes o conductas, cuya mera presencia desaconsejase rotundamente la continuación de un embarazo, ello si se hace salvedad de aquellos casos en los que pueda establecerse la clara incompetencia de la mujer para conocer acerca de su estado o de asumir las consecuencias de su maternidad. La competencia (cognitiva, emocional) parece pues que sería la única dimensión discriminativa en base a la cual se establecería la Indicación psicológica objetiva de la I.V.E. y por ello puede ser el criterio base para los psicólogos/as que asesoren la toma de decisiones. Nuestra posición sería así contraria a parte de los trabajos publicados en los que se postulan como indicaciones para la recomendación de la I.V.E. la mera constatación diagnostica de entidades nosológicas psiquiátricas. Con mucha frecuencia se ha abordado el estudio de las Indicaciones psiquiátricas de la I.V.E. Así hemos considerado trabajos como el de Castiglioni y Flores (1983) sobre la experiencia italiana y los de Mester (1976, 1978) en Israel, donde el aborto terapéutico legal está restringido a indicaciones psiquiátricas, en las que se da una problemática social semejante a la descrita en otros países. Mester es buen ejemplo de la insistencia en la importancia de la. preparación psicológica previa al aborto, como medio para facilitar la resolución de los conflictos que con él puedan suscitarse.

Desde la perspectiva de los determinantes psicológicos subjetivos la situación es más clara. Así parece evidente que el principal criterio para estimar positivamente la solicitud de aborto sea el juicio expresado por la mujer en tal sentido, si este es sopesado y mantenido por ella tras hacerle las consideraciones oportunas (médicas, psicológicas) y siempre que tales consideraciones profesionales sean pertinentes, es decir no supongan una presión de naturaleza ética.

Juega en este punto un importantísimo papel el asesoramiento psicológico, al que después haremos referencia, ya que este asesoramiento es la vía para contrastar si tienen entidad tales indicaciones psicológicas.

Un aspecto particularmente controvertido en aquellos países en los que hay ya una dilatada experiencia con el aborto legal, se da en los casos de aquellas mujeres que hacen repetidas demandas de aborto a lo largo de un periodo de tiempo no excesivamente prolongado. Mattauer et. al., (1984) han estudiado en Francia los casos de las mujeres que demandan en ocasiones repetidas la I.V.E., encontrando que los factores psicológicos tienen una gran trascendencia tanto clínica como estadística, destacando entre ellos el sentimiento de ambivalencia respecto del deseo de tener hijos.

3. LAS "CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS" DE LA I.V.E.. MITO Y REALIDAD

¿Es nocivo para la salud psíquica el aborto? La amplísima casuística y trabajos de investigación realizados para ofrecer una respuesta a esta pregunta no acaban de ofrecer una Contestación definitiva, probablemente debido a que bajo el mismo rótulo (aborto) se esconden situaciones de naturaleza muy variada.

Lask (1975) realizó en Inglaterra uno de los primeros estudios sistemáticos sobre las secuelas psiquiátricas a corto plazo de la I.V.E., encontrando una escasa incidencia de trastornos, los cuales se relacionaban más con características del entorno de los sujetos que con la I.V.E. en sí misma. Posteriormente resumo los factores de riesgo detectados por Lask.

Payne et. al., (1976) en Boston (Estados Unidos) en un estudio de seguimiento de los efectos que tiene la experiencia de aborto sobre las emociones de ansiedad, depresión, cólera, culpa y vergüenza, encuentran un decremento significativo de todas ellas seis meses después de la intervención.

Watters (1980) ha investigado, en mujeres canadienses, las consecuencias que sobre la salud mental tiene el aborto o el rechazo a electuario. Watters encuentra en una proporción de 6:1 la depresión en el post-partum con más frecuencia que en el post-aborto. En una dirección similar Watters documenta la mayor amplitud y gravedad de trastornos psíquicos acaecidos en las mujeres a las que se les niega el aborto que en aquellas que pudieron realizarlo libremente. Watters no niega que el aborto tenga alguna incidencia sobre la salud mental de la mujer, pero sus resultados demuestran el mayor riesgo que para la salud mental implica el denegar el aborto, forzando así a una maternidad obligada.

Handy (1982), en el trabajo ya citado, revisando la experiencia inglesa sobre el aborto documenta como la gran mayoría de las mujeres no presentan alteraciones psicológicas después del aborto. Por contraste Handy observa como las mujeres a las que se les rechaza la solicitud de aborto tienden a presentar mayor estrés psicológico y a ofrecer un entorno deficitario a su hijo.

En general la mayoría de los estudios muestran que las consecuencias psicológicas del aborto espontáneo son más intensas y graves que las de la I.V.E., caracterizándose por la culpa, tanto en la mujer como en el cónyuge, mostrando resistencia los síntomas a remitir sin ayuda especializada. Las sesiones de asesoramiento se evidencian en este caso igualmente necesarias, aunque con una indicación diferente: la post-intervención.

¿Cuáles serían los Factores de Riesgo Psicológico específico ante el aborto?

Cabe esperar un mayor riesgo psicológico en aquellas demandas de I.V.E. que se producen en un momento más avanzado de la gestación. Este aspecto ya fue estudiado por Fielding et. al., (1978) quienes encontraron que las demandas tardías de aborto eran debidas al rechazo explícito de la decisión hasta ese momento (21,4%), irregularidades en el ciclo menstrual (17,6%), tardanza en acudir al médico (15,2%), ambivalencia (14,8%), y con menor incidencia la falta de información, miedo, errores en los tests clínicos, problemas económicos para afrontar la intervención, temores religiosos, etc.

Payne et. al., en el estudio ya citado (1976) identifican los siguientes factores de riesgo psicológico ante el aborto: No estar en pareja y ser nuliparas; historia previa de problemas emocionales; Relaciones conflictivas con sus compañeros; Relaciones negativas en el pasado con la madre; Fuerte ambivalencia ante el aborto; Actitudes culturales o religiosas negativas hacia el aborto.

Moseley et. al. (1981), refiriéndose a una muestra norteamericana, describen que los principales factores predictivos de una reacción positiva ante la I.V.E. son los indicadores favorables del mismo contexto social y un adecuado nivel de apoyo, entre el que se incluye el psicológico.

Desde la perspectiva española, y en relación con los supuestos de la ley, el riesgo psicológico está modulado, según hemos podido constatar, por las siguientes circunstancias:

a) En aquellas mujeres que desearían continuar el embarazo, pero que ante un peligro objetivo, físico o psíquico, que las afecta personalmente, deciden someterse a la I.V.E., se incremento la probabilidad de que aparezcan trastornos emocionales antes y después de la interrupción del embarazo.

b) En los casos en los que no existe en la mujer y en su pareja el deseo consciente de tener el hijo, la probabilidad de que aparezcan alteraciones emocionales dependerá tanto de rasgos de su estructura psíquica como de las características del contexto en el que se realice, básicamente la actitud de la o las familias, y la eventual contención o rechazo que puedan generar.

c) En los casos en los que la demanda de I.V.E. se plantea subsecuentemente a la violación, la intervención psicológica tendría que estar dirigida a resolver las ansiedades propias de la mujer por la agresión sufrida, tanto antes como después del I.V.E. a fin de ayudar la a elaborar y resolver las distintas situaciones de estrés físico y psicológico a las que ha estado sometida.

d) Si la recomendación y decisión de la I.V.E. es consecuencia de que se presuma que el feto habría de nacer con graves taras físicas y psíquicas, se da una situación similar a la considerada en el primer caso, coincidiendo los fuertes sentimientos ambivalentes hacia el embarazo que esta situación suele crear, con la tendencia a la autodepreciación por no ser capaz de tener hijos sanos. Incide además el que con frecuencia, en este supuesto, la I.V.E. se realiza en un momento más avanzado de la gestación, con las implicaciones de mayor riesgo, tanto físico como psíquico.

Un análisis que habría que hacer es que se considera por peligro grave para la mujer o para el feto, ya que es un concepto que con frecuencia puede depender más de planteamientos ideológicos que puramente técnicos. ¿Hasta donde una persona o situación puede ser catalogada de grave/menos grave? Dependería en cada caso del concepto positivo o negativo que sobre la salud del individuo o de la comunidad tenga el profesional que va a tomar la decisión de indicar o no la I.V.E. Este factor modulador de la decisión del profesional se relaciona directamente con la mayor ansiedad que puede generar en la mujer ante la realización de la I.V.E., ya que si se aprecia el peligro grave, este se objetiva y contamina a la intervención misma. Simultáneamente se da lo que muestran claramente numerosas investigaciones realizadas en diversos países, respecto del hecho de que negar la autorización de un aborto cuando éste ha sido ya decidido claramente por la mujer, genera muchas más alteraciones emocionales e incluso trastornos duraderos, que su autorización.

Una tipología a considerar de la presumible respuesta diferencial ante la demanda de I.V.E. podría ser la siguiente:

1. Mujeres emocionalmente estables (Con un Yo fuerte, y una plasticidad defensiva suficiente para enfrentar la ansiedad de la I.V.E.) que no presentarían alteraciones posteriores.

2. Mujeres emocionalmente inestables (Con un Yo estructurado a través de defensas neuróticas poco plásticas, caracterizado por la rigidez, con problemas personales o familiares manifiestos, etc.) en las que se daría una débil probabilidad de riesgo, modulado por aspectos tales como la ambivalencia.

3. Mujeres de edad adolescentes, el grupo de mayor riesgo potencial (Modulado el riesgo por la influencia del papel de los padres, y la atención/rechazo familiar al embarazo).

4. Mujeres jóvenes sin independencia social y/o económica de la familia (En las que frecuentemente se observan problemas en torno a su identidad femenina adulta) en las que el mayor riesgo está en función de variables como la culpabilidad sexual o la presión parental.

5. Mujeres casadas y que ya tienen hijos (Como factores incidentes: Número de hijos deseados; Hijos habidos no deseados; Presencia de Depresión o crisis depresivos). La realización de la I.V.E. generalmente se presenta asociada a una mejora en la ejecución de proyectos personales después del aborto.

En los efectos emocionales de la I.V.E. juega un papel destacado la actitud de los observadores, es decir las personas significativas del entorno de la mujer. Dicha actitud incide en la frecuencia y contenido de las consecuencias emocionales específicas de la interrupción del embarazo.

Una actitud punitiva, reprobadora, en los observadores incremento la probabilidad de que la experiencia sea vivida con culpabilidad.

Una actitud comprensiva, acompañante, contenedora, favorece que la experiencia pueda ser superada sin cicatrices emocionales de larga duración.

La incidencia de estas actitudes lo es tanto por las expectativas que generan ante la I.V.E. como por la elaboración a posteriori de la experiencia vivida. Es en torno a esta cuestión que el asesoramiento psicológico se ofrece como una alternativa para la predicción del riesgo y su reducción.

4. LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN LAS DEMANDAS DE I.V.E.

La relevancia de la Intervención Psicológica específica en las demandas del I.V.E. viene avalada por una dilatada experiencia favorable en la mayoría de los países desarrollados. Hay que considerar, genéricamente, dos clases de intervención: La que se realiza previa a la práctica de la I.V.E., y la que se realiza a posteriori.

La intervención a priori tiene como objetivos fundamentales ayudar a la mujer a tomar su decisión, valorar su competencia para tomarla, y predecir la posibilidad de riesgo psicológico, estableciendo en su caso los métodos de contención necesarios.

La intervención a posteriori se orienta a ayudar a la mujer a elaborar los aspectos negativos de su experiencia y a minimizar el riesgo de que se plantee nuevamente la misma situación. Después de realizar la I.V.E., la mujer que ha sido asesorada y preparada psicológicamente a priori, suele con mayor frecuencia acudir a las posteriores revisiones, reduciendo así el riesgo de presentar alteraciones y mejorando su acercamiento al planeamiento anticonceptivo, siendo así menos numerosos los casos de mujeres que vuelven a quedar embarazadas y a realizar nuevas I.V.E.

Si se establece como objetivo prioritario la promoción de la salud, la intervención previa al I.V.E. es más importante que la realizable a posteriori, sin por ello restarle importancia a esta última, decisiva en aquellos casos en los que se produzcan alteraciones emocionales o sean potenciales casos de riesgo.

Si consideramos aquí además las perspectivas con las que se encuentra la mujer española que ha de tramitar un aborto legal, el valor de la Intervención Psicológica -previa o no- deviene en extraordinario, En la vía legal española, la mujer se enfrenta a un contexto caracterizado por lo burocrático-deshumanizador. Pero también se encontrará con problemas similares -al menos en principio- si opta por realizarlo fuera de los cauces legales, como se detallará más adelante.

La Ley 0. 9/85 exige determinados requisitos para que pueda practicarse la I.V.E. de acuerdo a la misma. Así la mujer habrá de:

1) Dar su consentimiento expreso.

2) En la circunstancia primera (grave peligro para la vida o salud de la madre) habrá que obtener un dictamen de un médico especialista, distinto de aquél que realizará el aborto.

3) En la circunstancia segunda (violación) deberá denunciar el hecho, y solicitar el aborto antes de las doce primeras semanas de gestación.

4) En la circunstancia tercera (graves taras físicas o psíquicas en el feto) habrá de obtener un dictamen emitido por dos especialistas, de un centro acreditado, distintos de aquél que practicará el aborto, y todo ello antes de las veintidós primeras semanas de gestación.

De acuerdo al procedimiento que se reguló posteriormente a la ley, la mujer que solicita el aborto legal ha de realizar los siguientes trámites:

1) Obtener un informe previo de un Centro de P.F. (generalmente del ginecólogo).

2) Con este informe tiene que dirigirse al Insalud donde hay una comisión evaluadora (formada por médicos) que dictaminarán positiva o negativamente el informe anterior. Son así las causas físicas, biológicas, las únicas que realmente se tienen en cuenta a la hora de dictaminar una I.V.E. legal. Si el dictamen de la comisión evaluadora es positivo, entonces,

3) Se la envía a uno de los centros autorizados para ser intervenida.

Todos estos trámites funcionan de forma aislada y sin ninguna conexión entre unos y otros, de tal manera que en cada una de las instancias por donde la mujer pasa, tiene que volver a contar su historia, una y otra vez, y con la plena seguridad de que no se va a autorizar la intervención si no cumple los requisitos expresados, y sin que en ellos la mujer tenga ningún espacio para poder ser escuchada y atendida respecto de su situación tanto externa como interna. Así las mujeres que optan por la vía legal suelen quedar expuestas a una gran tensión emocional debida a factores distintos a la propia intervención, como lo avanzado de la gestación -dadas las demoras inevitables- las gestiones que han sido necesarias para conseguirlo, y la actitud social y en particular de las personas encargadas de estudiar las indicaciones de la I.V.E., que con frecuencia no disimulan sus actitudes personales, bien coartando el proceso o negando los factores de estrés que sobre ella inciden.

Cuando se opta por realizar la I.V.E. fuera de los cauces legales, situación cuya incidencia en la población continúa siendo muy elevada, vienen a plantearse problemas similares, aunque situados en otro contexto. Actualmente, para una mujer española que decide abortar puede hacerlo de manera sencilla y sin apenas riesgos físicos o legales, fuera del Estado Español. La casi ausencia de estos riesgos no impide el que con frecuencia se constate que las mujeres españolas van muy mal preparadas (psicosociológicamente) para someterse a la I.V.E.

Generalmente, la mujer española que decide realizar por su cuenta una I.V.E. y acude en demanda de información a un centro de P.F., es sometida a un examen ginecológico en el que se determina el estado de su embarazo, el cual una vez confirmado y valoradas sus características, lleva a que la mujer obtenga información sobre una clínica extranjera (Londres y Amsterdam entre las más frecuentes) a la que puede dirigirse según su voluntad y en base al número de semanas de su embarazo, o las preferencias de la mujer sobre la anestesia local o total. Tras recibir dicha información es citada para que se someta a una revisión a partir de los diez días de haber sido practicada la I.V.E.

Uno de los problemas principales, como ya hemos anticipado, que se plantean en esta secuencia es que muchas mujeres, una vez realizada la I.V.E., no se someten a las revisiones prescritas.

Sin embargo hay datos constatados, de que con una preparación psicológica donde la mujer encuentre el marco adecuado para poder expresar sus inquietudes (no olvidemos que la mujer suele llevar a cabo todo el proceso en absoluto secreto y no se lo cuenta a nadie excepto quizás a algún amigo o amiga íntima, familiar, etc.) tal intervención psicológica tiene, entre otras, la misión de servir de objeto acompañante frente a los mecanismos regresivos que tales circunstancias suelen desencadenar, y suele producir un efecto positivo en la mujer ya que le permite expresar todas sus dudas y temores ante una decisión en principio ya tomada y poder enfrentarse a ella con una mayor y más decidida responsabilidad. El papel del psicólogo se orientaría así a ayudar a la mujer a encontrar las causas reales que la llevan a tal determinación a fin de poder predecir y reducir el posible riesgo psíquico que tras el aborto puede aparecer.

Se ha comprobado repetidamente, y así lo expresan numerosos trabajos, que una mujer preparada ante la I.V.E., no sólo desde lo físico sino también desde lo psíquico, va más relajada y serena a la intervención, con lo que indirectamente se disminuye el riesgo de alteraciones físicas y emocionales posteriores. Así queda patente en las experiencias descritas en los países desarrollados donde la I.V.E. terapéutica está legalizada y en los que la intervención psicológica es fundamental para la atención de la embarazada, tanto antes de la intervención como un seguimiento post-I.V.E.

Antes de la intervención, el psicólogo prepara a la mujer para que se acerque a un hecho que puede ser psíquicamente doloroso para ella, de la forma más saludable posible. Después de la intervención, el seguimiento psicológico posibilita el que la mujer pueda vivir la continuación de sus relaciones sexuales y eventuales embarazos futuros libres de la carga de ansiedad que la situación anterior haya podido provocar.

En la ley española resulta sorprendente como a pesar de que se promulga cuando se cuenta con la amplia experiencia habida en otros países, ni en la ley, ni en su desarrollo posterior se ha considerado necesaria la intervención psicológica, ni a la hora de dictaminar las causas psíquicas en los informes necesarios para acceder al aborto legal, ni en el asesoramiento y seguimiento psicológico de las demandas. Por el contrario los pasos que tiene que dar la embarazada para acceder a uno de los 3 supuestos establecidos en la ley se asemejan más a situaciones inquisitoriales, inscritas en una medicina oscurantista y negativista, que a una concepción positiva de la salud, por lo que muchas veces la mujer, aún pudiendo acogerse a los supuestos legales, prefiere seguir saliendo al extranjero a realizar la I.V.E., antes que pasar por una multiplicidad de trámites que no van a hacer sino incrementar su ansiedad y por lo tanto colocarla en una situación de estrés psicológico, inatención y publicidad de su situación que puede paliar por otras vías.

El papel específico del psicólogo/a ante las demandas de I. V. E.

Un programa de P.F., encuadrado dentro de una red sanitaria de Atención Primaria, entre cuyos objetivos fundamentales se encuentre la de la prevención de la salud, tanto física como psíquica, no debe dejar pasar por alto, como hasta ahora se ha venido haciendo, la asistencia y cuidado de las mujeres que encontrándose embarazadas, han decidido interrumpir su embarazo, ya sea porque se encuentran dentro de los 3 supuestos contemplados por la ley, o por otras muchas causas que la ley no considera, y que son resueltas fuera del Estado.

La intervención psicológica es necesaria en todos estos casos, cumpliendo una función preventiva en la mayoría de los casos, y asistencial siempre que el caso lo requiera.

Greve y Schroder (1977), tras un estudio con 386 mujeres solicitantes de aborto en la República Federal Alemana, defienden la importancia de la participación de los psicólogos y asistentes sociales en las consultas para asesorar la decisión de la I.V.E. En el grupo de mujeres estudiado por estos autores observaron la incidencia de depresión reactiva en 144 mujeres, y de depresión de características neuróticas que había sufrido descompensación defensiva durante el embarazo en otras 106. Según estos autores el papel de las consultas previas al aborto incluye dos contenidos principales: a) Ayudar a la mujer a tomar su decisión sopesando todos los elementos, y b) Explorar las posibles consecuencias de la I.V.E.; Maruani et. al. (1978) iban revisado, desde la perspectiva francesa, el papel del psiquiatra en un centro de P.F., con sugerencias similares.

La preparación psicológica ante el aborto debe ser considerada como parte integral de los cuidados de salud. Se trata de un tema de gran relevancia en los últimos años, que ha sido objeto de numerosos y relevantes trabajos de investigación y tesis, entre ellas la de Kay (1985) en Nueva York, con mujeres de 18 a 35 años, para las que prepara un abordaje compuesto de métodos didácticos, informativos, junto a algunas técnicas conductual-cognitivas.

Uno de los principales cometidos de la preparación psicológica previa al aborto es la toma en consideración de los deseos inconscientes que la mujer puede tener hacia su maternidad, y que se traslucen en la ambivalencia que manifiesta externamente ante su solicitud de I.V.E.; Este tema ha sido abordado en numerosos estudios: así, en la República Federal Alemana, Menne y Moersch (1980) han documentado la importancia de que se realice una intervención psicológica específica para que se puedan tomar en consideración estos aspectos relativos a la naturaleza del deseo inconsciente, y la mujer pueda tomar conciencia de su ambivalencia y reciba el consejo psicológico sobre el que pueda asesorar su decisión.

Otro contenido importante es la exploración de las fantasías acerca del feto que desarrollan las mujeres que solicitan la I.V.E.

Es importante considerar la inducción y sugestibilidad de que el médico (ginecólogo), psicólogo, u otras personas que intervienen en el proceso de atención a la mujer que solicita la I.V.E. pueden hacer uso, incidiendo para la decisión a tomar. Como se desarrollará más adelante, no es este el efecto deseable, sino por el contrario, contradictorio con su verdadera finalidad. La función de los profesionales es la de facilitar a la mujer la elaboración de su decisión y el afrontamiento de la situación de I.V.E. mediante el uso de técnicas específicas. Un ejemplo, entre otros muchos, puede verse en el trabajo de Moore (1979) quien ha preparado un vídeo que sirve de soporte a un programa de modelado para ayudar a las mujeres a afrontar la situación de aborto con el menor riesgo psicológico posible.

Un aspecto peculiar y de gran relevancia en la preparación psicológica ante el aborto, así como para minimizar el riesgo psicológico posterior al mismo, es el desarrollo de programas específicos para los hombres que acompañan a las mujeres a la realización de la I.V.E. Gordon (1978), en los Estados Unidos, desarrolló un programa basado en la realización de una sesión de grupo (grupo de crisis, con técnica rogeriana) de una duración variable de 2 horas, como alternativa a permanecer en la sala de espera durante ese período. Gordon demuestra cómo los sujetos que eligen asistir al grupo, muestran un descenso significativo de la ansiedad y orientan sus actitudes más favorablemente hacia la decisión que haya tomado la mujer. Los varones, con frecuencia los grandes ausentes en la situación de I.V.E., pueden ser incluidos en ella si se diseñan los medios para permitir un acercamiento que en lugar de favorecer la resistencia, fomente la participación y elaboración.

A continuación se desarrollarán las características, relevancia y funcionalidad del principal instrumento de intervención del que dispone el psicólogo para su acercamiento a las demandas de I.V.E.: La Entrevista Psicológica.

La entrevista previa a la decisión de I.V.E. mejora el conocimiento que las mujeres tienen acerca de sus motivaciones y ambivalencia, permite mejorar el conocimiento que la mujer tiene de su ciclo reproductivo, elimina o reduce la ansiedad que provoca la decisión y la intervención de aborto en sí misma, así como facilita la relación con el médico que la va a llevar a cabo.

Kaminsky y Sheckter (1979) describen, dentro del contexto de la experiencia canadiense, la efectividad de la intervención de las mujeres no-profesionales, supervisadas por Psicólogos o Asistentes Sociales, para efectuar consultas centradas a las necesidades de las mujeres ante su decisión, así como para coordinar o promover actividades informativas complementarias.

Hall (1980) ha descrito las características de las entrevistas previas a la I.V.E. en Francia. Un resumen de datos procedentes de tres mil entrevistas de I.V.E. está recogido en Mon Saingeon et. al. (1979).

En algunos países europeos la entrevista psicológica es obligatoria en toda demanda de aborto legal, considerándola como un lugar de escucha y de apoyo destinado a ayudar a la mujer a tornar su determinación lo más serenamente posible, y como elemento de un dispositivo en el que la intención disuasorio aparece clara en la legislación. Su principal interés radica en que es el instrumento que con mayor probabilidad permite realizar adecuadamente una intervención de promoción de la salud mental en la situación de crisis que representa la I.V.E.

¿Cómo se puede realizar esta entrevista de manera que pueda cumplir su cometido y no sea lesiva para sus partícipes (psicólogo / entrevistador-entrevistado)?. En esta situación, dominada por la toma de una decisión que corresponde en última instancia a la mujer, la intervención del psicólogo/a, a la hora de pronunciarse, pasa a ser uno de los elementos principales.

El psicólogo/a (el sexo del profesional no es aquí una cuestión banal) sabe o debe saber interrogarse sobre sus posiciones personales cara a la interrupción del embarazo, las actitudes y resonancias que le evoca '' En una situación donde entran en juego la angustia y la culpabilidad, debe plantearse sobre los fundamentos y condiciones de su función real y del sentido que se le quiere dar a la entrevista.

El aborto se sitúa exactamente en el punto de encuentro de lo individual y lo social, y esto es lo que el psicólogo tiene que tratar de considerar y poder manejar dentro del campo de la entrevista psicológica. Un ejemplo claro lo tenemos en la experiencia de que se dispone sobre el funcionamiento de la ley francesa sobre el aborto de 31 de diciembre de 1979. Dicha ley establece lo siguiente:

Entre el momento en que una mujer decide solicitar la interrupción del embarazo y el momento en que esta se lleva a cabo, la ley la impone someterse a un procedimiento complicado, constituido por varias etapas, bajo condiciones de espera, y en el que intervienen diversas instituciones (hospital, centro de planificación familiar, servicios sociales) interviniendo a la vez distintos profesionales (médico, psicólogo, asistente social, personal auxiliar, enfermeras, etc.), cada u no de ellos con u n estatus y rol determinado. La interrupción del embarazo no podrá ser practicada pasada la décima semana de gestación (Art. 162. 1) y tiene que ser realizada necesariamente por un médico, en un establecimiento hospitalario público o privado. La ley establece por sí misma, ciertas condiciones y restricciones: La mujer debe ser de nacionalidad francesa, mayor de edad -si la mujer es menor y soltera se requiere la autorización de una de las personas que ejercen la autoridad paterna (Art. 162.7)- y debe de estar en estado de "necesidad", "peligro" físico o psíquico, aunque el art. 162.1 de la ley no estipula que la mujer lo tenga que demostrar. Debe consultar a un médico, el cual desde la primera entrevista tiene que informar obligatoriamente a la mujer de los riesgos físicos (para sí o sus futuras maternidades) a los que se expone, y le entregará un "dossier guía" con una información detallada de sus derechos legales y ventajas en caso de que ella decidiera continuar su embarazo (art. 162.3). La actuación del médico no consiste en dar respuesta (favorable o desfavorable) a la demanda de aborto, pero tiene la obligación de informar ampliamente a la interesada desde la primera visita (Art. 162.8).

A continuación la mujer debe acudir a consulta a un centro informativo de consejería conyugal (Planificación familiar) en donde se le abrirá un expediente. Esta consulta implica una entrevista en el curso de la cual se dará a la mujer la asistencia y el consejo adecuado a su situación (Art. 162.4).

Tras ella deberán transcurrir dos días como mínimo antes de la interrupción del embarazo. Si después de estas consultas la mujer persiste en su demanda de interrupción del embarazo, la ley señala entonces la obligación de hacer la solicitud por escrito, y tras un nuevo período de reflexión de 8 días, el cual sólo podrá ser reducido en el caso de que el período de las 10 semanas lo requieran (Art. 1 62.6) se procede a la práctica de la I.V.E.

Este procedimiento, que hemos descrito aquí por su interés para la cuestión que abordamos y por el contraste que supone con la situación legal española actual, y al que obligatoriamente la mujer debe someterse en Francia bajo pena de caer en la ilegalidad, constituye un conjunto específico de medidas en el que aparecen claramente representadas dos funciones esenciales: a) Una función de disuasión, y b) Una función de control social.

La función de disuasión asumida por el dispositivo legal no es sorprendente en la medida en que el conjunto de la ley tiene por objetivo principal el de ayudar a las mujeres a evitar el aborto. Por otra parte, esto no es más que una paradoja aparente, ya que en la mayoría de los casos la disuasión no opera en una decisión que ha sido ya tomada (una mujer decidida a abortar no renuncia salvo muy raramente), y así solamente en posibles demandas posteriores podría tener cierta eficacia. ¿Acaso no reconocen las mismas mujeres este papel disuasorio, más o menos explícito, cuando se hace de la entrevista un lugar de reflexión sobre los métodos anticonceptivos? Por otro lado, no existe una contradicción en el hecho de informar a una mujer que demanda un aborto, sobre métodos anticonceptivos, cuando con frecuencia la situación de la mujer que solicita el aborto no es consecuencia directa del fracaso de los anticonceptivos. Como se ha podido comprobar en el análisis expuesto, las leyes no tienen ningún efecto disuasorio sobre una decisión ya tomada. Esto no es más que una forma elegante pero poco eficaz a la hora de tratar de disociar la función de control de la función de ayuda o de escucha.

En este sentido la institucionalización (mediante ley) de la entrevista corre el riesgo de convertirla en una relación de poder en la que el lugar de dominio no está del lado de la persona que habla (la mujer), sino más bien del de la que escucha (el psicólogo/a) el cual desde ese lugar, puede juzgar. ¿Qué relación de ayuda puede instaurarse con este tipo de entrevista? ¿Qué utilidad individual, o qué utilidad social puede conllevar?

(Continuará)