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LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)1. FUNDAMENTOS, CARACTERÍSTICAS Y EVIDENCIA
M. Carmen Luciano Soriano y María Sonsoles Valdivia Salas
Universidad de Almería
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es la más
completa de las incluidas en la Tercera Generación de Terapias de Conducta
(Hayes, 2004). Se enmarca en una posición filosófica funcional,
se asienta en una nueva Teoría del Lenguaje y la Cognición; ofrece
una alternativa a la psicopatología tradicional: la dimensión
funcional de la Evitación Experiencial; y promueve la investigación
básica y los ensayos controlados. Este artículo se articula en
varios apartados. El primero dirigido a los avances en la investigación
y el curso de las terapias. El segundo contempla las características
de la condición humana y lo que la cultura promueve. El tercero concierne
a una breve descripción de la Teoría del Marco Relacional. Finalmente,
se describen los métodos y componentes de ACT y la evidencia disponible.
Palabras clave: Terapia Conducta, Terapia Aceptación
y Compromiso, Teoría del Marco Relacional, Evitación Experiencial,
Regulación Verbal, Derivación de Funciones.
This paper describes Acceptance and Commitment Therapy as the
most complete of those included in the Third Wave of Behavior Therapies (Hayes,
2004). ACT has a functional philosophical position as well as is based in a
new Theory of Language and Cognition (The Relational Frame Theory -RFT), offers
an alternative to mainstream psychopathology: the functional dimension of Experiential
Avoidance; and promotes basic research and controlled trials in many areas.
This paper addresses first, the course of behavior therapy. Second, the characteristics
of the human condition and what the culture is promoting. Third, a brief description
of RFT is provided. Finally, the methods and components defining ACT are provided
pointing to the available empirical evidence in several respects.
Key Words: Behavior Therapy, Acceptance and Commitment
Therapy, Relational Frame Theory, Experiential Avoidance, Verbal Regulation,
Derived Relations.
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Correspondencia: Carmen Luciano Soriano.
Universidad Almería. Departamento Personalidad, Evaluación y Tratamiento
Psicológicos. Cañada de San Urbano. 04120 Almería. España.
E-mail: mluciano@ual.es En el abanico de opciones terapéuticas para afrontar
los trastornos psicológicos, la psicología diferencia las terapias
con un cierto valor científico, de otras que aunque populares, no reúnen
esas características. Recientemente, Hayes (2004) ha diferenciado tres
generaciones de terapias. La primera generación se refiere a la terapia
de conducta clásica apoyada en el cambio directo del comportamiento mediante
el manejo de contingencias, con técnicas fundamentadas en la investigación
básica sobre el manejo de las contingencias. A pesar del avance trascendental
que supuso el elenco de procedimientos y éxitos conseguidos – actualmente
vigentes-, no fue eficaz para el tratamiento de ciertos problemas que cursaban
los adultos. Se alentó la necesidad de centrarse sobre la dimensión
cognitiva y se formalizaron las aproximaciones clínicas que conocemos
como terapias cognitivo-conductuales. Éstas conforman la segunda generación
de terapias, que asumieron las técnicas centradas en el cambio por contingencias
pero otorgando un papel primordial a los eventos cognitivos como eje causal
y mecánico del comportamiento. Postulan su tratamiento directo para poder
modificar el comportamiento del paciente. Estas terapias han resultado exitosas
pero presentan importantes limitaciones. El problema principal es que la explicación
y los modos de alteración que ofrecen de los problemas son funcionalmente
equivalentes a los establecidos culturalmente, aunque se presenten con ropajes
especiales. Sin embargo, no han proporcionado, hasta la fecha, una base experimental
sobre la formación, derivación y alteración de los eventos
privados, ni de las condiciones en las que se establecen y cambian las relaciones
entre los eventos cognitivos y las acciones, ni las bases experimentales sobre
las que se fundamentan la mayoría de los métodos clínicos.
A pesar de estos agujeros negros en el conocimiento básico sobre el funcionamiento
psicológico, lo cierto es que la terapia cognitivo-conductual goza de
buena salud siendo la terapia que más réditos ha cosechado en
el ámbito de los tratamientos psicológicos con adultos. Este entendimiento
estándar ampliamente diseminado sobre el funcionamiento del ser humano
por las terapias de segunda generación -y compartido por las terapias
farmacológicas- implica que las acciones de la persona están reguladas
por sus pensamientos y emociones, de modo que para cambiar el funcionamiento
ineficaz se ha de controlar de algún modo aquello que genere malestar,
y el malestar mismo. Por ello, las terapias de segunda generación van
dirigidas al cambio de los eventos cognitivos como un medio para alterar las
acciones de la persona que presenta trastornos psicológicos. Entre las
limitaciones de estas terapias, destaca que se desconocen sus principios activos
o lo que es igual, cuando producen cambios significativos no se sabe qué
lo causó ni por qué. La efectividad de estas terapias se ha relacionado
más con sus componentes conductuales que con los cognitivos, lo que implica
una contradicción con sus presupuestos, y, a la vez, un desconocimiento
del papel real que tiene la intervención directa sobre los eventos cognitivos.
Continúan abiertos numerosos interrogantes sobre las condiciones en las
que resultan efectivas, y al contrario, cuándo y por qué no lo
son.
La emergencia de las terapias agrupadas en la tercera generación
(Hayes, 2004), ocurrió por numerosas razones. (a) El desconocimiento
sobre por qué funciona o fracasa la terapia cognitiva; (b) la existencia
de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano; y (c) la
curva acelerada de investigaciones básicas en lenguaje y cognición
desde una perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos
de hacer, muchos de ellos tomados de las terapias "no científicas",
y para confeccionar nuevos métodos.
La tercera generación de terapias representa un salto
cualitativo porque las técnicas que engloba están orientadas,
no a la evitación/reducción de síntomas, sino a que la
persona actúe con la responsabilidad de la elección personal y
la aceptación de los eventos privados que conlleve ese proceder. Entre
estas terapias figuran la Terapia Dialéctica de Linehan (1993), la Psicoterapia
Analítica Funcional de Kohlenberg y Tsai (1991), la Terapia Integral
de Pareja de Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge (2000), la Terapia
basada en la Toma de Conciencia/Ser consciente de Segal, Williams y Teasdale
(2002), y la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes, Stroshal y
Wilson (1999). Todas estas terapias apuestan –y es fundamental la diferencia-
por un cambio de diferente nivel al que proponen las terapias previas. No se
centran en la eliminación de los síntomas cognitivos para así
alterar la conducta del paciente, sino que se orientan a la alteración
de su función a través de la alteración del contexto en
el que estos síntomas cognitivos resultan problemáticos.
En su conjunto estas terapias conectan con algunas otras consideradas
no-científicas, por ejemplo, las terapias de corte existencial y experiencial
(véase Pérez-Álvarez, 2001). ACT es la más completa
de estas nuevas terapias contextuales y en ella nos centraremos. Sus características
son: (1) parte de un marco global de referencia sobre las ventajas y desventajas
de la condición humana, (2) mantiene una filosofía contextual-funcional,
(3) es coherente con un modelo funcional sobre la cognición y el lenguaje
(la Teoría del Marco Relacional), y (4) sustenta una perspectiva nueva
de la psicopatología en la que resulta central el concepto funcional
de evitación experiencial destructiva. Desde esta nueva perspectiva,
se entiende que la conexión entre investigación básica,
psicopatología, y métodos clínicos es esencial para progresar
en la prevención y la alteración de los trastornos psicológicos.
En lo que sigue, se comentan algunas de estas características.
LA CONDICIÓN HUMANA Y LO QUE LA CULTURA PROMUEVE
ACT no formula una filosofía novedosa sobre la vida.
Recoge la filosofía de vida que ha sido promulgada por numerosos estudiosos
del ser humano mucho antes de que conociéramos la procedencia del autoconocimiento,
y de sus pros y contras. La experiencia de la dimensión sufrimiento-placer
ha sido históricamente aceptada como parte intrínseca de la vida
desde diferentes tradiciones religiosas así como por diferentes antropólogos,
médicos, filósofos y literatos (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999;
Luciano, 2001; Wilson y Luciano, 2002). La experiencia muestra que el sufrimiento
y el placer están en la misma dimensión, o dicho de otro modo,
que son los dos lados de una misma moneda. Uno no puede ir sin el otro, lo que
significa que es inevitable tener la posibilidad de disfrutar (por ejemplo,
al recordar cosas placenteras), sin que ello lleve parejo la posibilidad, antes
o después, de recordar situaciones que traigan al presente sensaciones
negativas. La dimensión sufrimiento-placer, que sustenta el reforzamiento
positivo y el negativo, se amplía en sus posibilidades cuando los organismos
llegan a ser verbales. La experiencia que todos compartimos –de un modo u otro
y en mayor o menor grado- es que buscamos el placer, el bienestar, y también
alejarnos del dolor y del malestar (en suma del castigo, de la muerte). Compartimos
que nuestras acciones no ocurren sin más, sino que se encaminan hacia
algo y que ese algo puede estar enmarcado bien sólo en lo más
básico (placer y eliminación del dolor inmediatos) o bien en "algo"
más relevante que impregne simbólicamente cada acto que llevamos
a cabo. Por ejemplo, acciones preñadas por la honestidad, el respeto
hacia otros, la fidelidad, el conocimiento, y por un sentimiento de cierta trascendencia.
Este repertorio conforma parte del auto-conocimiento del que sólo el
ser verbal disfruta pero también el que le condiciona a sufrir más
que si no dispusiera del mismo. Es también importante asumir que no tiene
vuelta atrás; que una vez que hemos aprendido a comportarnos verbalmente,
nuestro funcionamiento queda enmarcado bajo las funciones que cada momento demande
según la regulación que proviene de nuestra propia historia (lógicamente
eso no significa que no podamos cambiar el modo de proceder).
Teniendo en cuenta estas características que definen
la condición humana, se entiende que los mensajes e ideas que se promueven
en las comunidades "avanzadas" como las formas de vida "correctas",
pueden ser contraproducentes. Las reglas que se ofrecen "inocentemente"
son fórmulas para vivir que nos dicen: "no la angustia, no a los
recuerdos penosos, no la tristeza, a la baja autoestima, no al dolor, etc.,
son barreras para vivir". Lo que aconsejan esas fórmulas es "evita
tanto como puedas toda esa miseria, apártala de tu vida en cuanto aparezca",
"busca el placer inmediato y elimina rápidamente el menor signo
de malestar". Y en esa lógica, los medios, y con frecuencia, los
profesionales, proporcionan diversos remedios, como todo tipo de terapias psicológicas
y tratamientos farmacológicos que, pretendiendo ser una solución,
pueden acabar convirtiéndose en un mal remedio para vivir de un modo
equilibrado y satisfactorio. La lógica predominante del "todos contra
el malestar y el dolor" y el funcionamiento acorde a ella, son difíciles
de alterar en tanto que poderosos sectores económicos y sociales y lo
que "la gente quiere de inmediato" se ajustan perfectamente, como
dos piezas de un puzzle. El problema surge a la larga, cuando esas dos piezas
no encajan con otra, más importante: lo que la persona valora realmente
en su vida.
Este tipo de máximas coincide con las concepciones que
están a la base de la mayoría de los trastornos psicológicos
y de las terapias de segunda generación. En este sentido, cabe volver
a decir (Luciano, 2001; Pérez-Alvárez, 2001, y Szazs, 1960) que
la lógica que subyace a los modelos psicológicos y psiquiátricos
sobre la "enfermedad y la salud mental", establecida culturalmente
en las sociedades desarrolladas, resulta radicalmente contraria a abordar y
afrontar el hecho de la condición humana en toda su extensión.
De hecho, las máximas que se ofrecen para vivir van en contra de la condición
humana y, si el individuo aprende a comportarse de acuerdo a ellas, entonces
ocurre que por vivir, no se vivirá, sino que se quedará atrapado
en un funcionamiento "lógico" de acuerdo a lo construido socialmente
("el sufrimiento es malo, entonces actúo para quitarme el sufrimiento"…),
pero, a la larga, alejado de lo importante y, consecuentemente, con "menos
vida y más sufrimiento".
El conocimiento de este funcionamiento paradójico no
es novedoso. Sin embargo, es al hilo de la variadas trayectorias de la investigación
en conducta verbal cuando se han empezado a desbrozar los resortes del hecho
de ser verbal, y con ello a aportar explicaciones de aquello que nuestros mayores
conocían muy bien, y que contempla filosofías de vida fructíferas.
Los porqués de este funcionamiento que atrapa a la persona se ubican
en las características que compartimos los seres humanos con repertorio
verbal/relacional y las reglas de la cultura en la que dichos repertorios se
desarrollan. Las investigaciones en este ámbito han permitido la gestación
de una teoría funcional del lenguaje y la cognición, que brevemente
comentamos.
LA TEORÍA DEL MARCO RELACIONAL (TMR)
Como cualquier teoría, la TMR tiene un marco filosófico,
que en este caso es el Contextualismo Funcional, que confluye con el Conductismo
Radical de Skinner y el Interconductismo de Kantor. Muy brevemente (véase
Dougher y Hayes, 2000; Hayes y Wilson, 1995; Luciano y Hayes, 2001), se conceptúa
el análisis psicológico considerando al organismo como un todo
siempre en acción donde priman las funciones que controlan el comportamiento.
Es una posición monista, no mentalista, funcional, no reduccionista,
e ideográfica. Defiende que los eventos privados (como contenidos y esquemas
cognitivos, cuales fueren) se conforman en la historia individual, y que las
relaciones entre eventos privados y acciones del organismo (la regulación
verbal del comportamiento) responden a relaciones arbitrarias potenciadas socialmente
y no a relaciones mecánicas. Desde esta filosofía, el criterio
de validez de cualquier teoría será que sea efectiva, útil
para un objetivo (un énfasis típico en las disciplinas científicas)
pero no sólo para predecir, sino para controlar o influir, propiciando
las condiciones que permitan la prevención y el cambio o alteración
del comportamiento.
La Teoría del Marco Relacional es una continuación
de las leyes establecidas en la investigación bajo el paraguas del análisis
funcional del comportamiento, pero supone un avance cualitativo. Es una teoría
dirigida al análisis funcional del lenguaje y la cognición, aspectos
que apenas habían sido analizados previamente a nivel experimental en
un plano analítico-funcional. En este sentido, no es una ruptura, sino
una continuación que amplía el conocimiento disponible sobre la
emergencia de nuevos comportamientos, ya que propone leyes que establecen las
condiciones para la formación y la alteración de funciones, vía
procedimientos indirectos, frente a los conocidos y bien establecidos procedimientos
directos del manejo de contingencias para el establecimiento y cambio de funciones
reforzantes, aversivas, motivacionales, y discriminativas de aproximación
y evitación. La TMR contempla el efecto de las contingencias, pero su
foco de análisis es el lenguaje y la cognición concebidos como
aprendizaje relacional. Se mantiene que el aprendizaje relacional es una respuesta
operante que consiste en aprender, desde muy temprano y a través de numerosos
ejemplos, a relacionar eventos condicionalmente hasta que se produce la abstracción
de la clave contextual que los relaciona y se aplica a eventos nuevos distintos
a los que permitieron la abstracción. Esto permite (1) que el organismo
responda, sobre la base de la clave abstraída, a un evento en términos
de otro con el que no comparte elementos físicos en común, y (2)
que las funciones del primero se transformen en base a la aplicación
de la clave abstraída en relación con el segundo. Por ejemplo,
una vez establecido el más básico de los repertorios relacionales,
la abstracción de la clave contextual "es", o "es como",
o "es igual que", si nos enseñan que contando cuentos MARIA
es igual que PEDRO y nos gusta mucho cómo PEDRO cuenta los cuentos, en
ausencia de éste, podríamos pedir a MARIA que nos contase un cuento
(o dicho de otra manera, respondemos a María como responderíamos
a Pedro). Si además nos dicen que PAULA es "mejor que" María
y Pedro, y tuviéramos que elegir a uno de los tres para contar cuentos,
probablemente elegiríamos a Paula, aunque no tuviéramos experiencia
con ella. Decimos que, en el ámbito de los cuentos, María está
en una relación de igualdad (que denominamos Crel) con Pedro, y que ambos
están en una relación de comparación (otra Crel) con Paula
y, por tanto, las funciones (que denominamos Cfun) de cada uno de ellos se alteran
(aunque de modo distinto según la Crel) tras la sola experiencia con
Pedro como buen contador de cuentos. Las claves relacionales que aprendemos
son numerosas y permiten numerosas transformaciones de funciones teniendo en
cuenta que siempre son contextuales. Las más básicas serían
las de coordinación/igualdad ("X es como Z en ciertas condiciones"),
las de comparación ("en ciertas condiciones, X es más que
Z, o Z menos que X"), de oposición ("en ciertas condiciones,
X es lo opuesto de Z"), de distinción ("X es distinto a Z"),
espaciales ("X está cerca de Z, o lejos "); temporales ("X
es antes de Z, o después, o ahora"), de jerarquía ("X
pertenece a Z"); de causalidad ("si X ocurre, entonces o luego ocurre
Z"); deícticos y de perspectiva (aquí-allí, yo-tú,
y aquí-yo versus allí-tú; yo-aquí-ahora y yo-allí-antes,
etcétera).
Las características del aprendizaje relacional implican
derivación de relaciones y funciones nuevas. Por ejemplo, si se aprende
que el producto PU es como CO, y que RA es como CO, y que DI es como PU (tres
relaciones básicas explícitamente aprendidas), entonces se deriva
que CO y PU son iguales (CO-PU), y también CO-RA, y PU-DI (se denominan
relaciones derivadas de vínculo mutuo), surgiendo otras relaciones de
vínculo combinatorio: por ejemplo, PU-RA y DI-RA y DI-CO. Si además,
resulta que con el producto PU se produce un efecto aversivo (en vez de curar
una enfermedad, la agudiza), entonces ninguno de los productos relacionados
a PU se verían útiles para tratar esa enfermedad. Las funciones
aversivas y discriminativas de evitación de esos productos, para ese
tipo de circunstancias, se habrían generado vía verbal o relacional
en tanto que procederían de: la función aversiva (Cfun) directamente
adquirida por PU y el contexto relacional que vincula todos los elementos (en
este caso, una Crel de tipo ES). Responder a un estímulo en términos
de otro, y la transformación de funciones paralela, es clave para entender
el sufrimiento más acuciante de los seres verbales. Por ejemplo, aprendidos
los marcos de comparación, los temporales, y deícticos, ya no
es posible escapar a la transformación de funciones que ocurre al comparar
los eventos -y uno mismo- en el antes, en el ahora y en el futuro simbólico.
El miedo al futuro, por ejemplo, es un producto derivado de la historia personal
cuya emergencia en un momento dado no está bajo control del individuo;
lo que sí es posible controlar es la reacción personal a ese miedo.
Estas características del aprendizaje relacional tienen
ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, permiten la derivación de recuerdos
positivos pero también de los negativos; permiten comprender, razonar,
y derivar conclusiones que nos hacen ser exitosos en el control del ambiente,
pero también aquellas que regulan acciones con efectos peligrosos y desadaptativos.
También explican que se deriven estados de ánimo -y motivaciones-
y que cambien "sin aparente razón", que podamos pensar en positivo
de alguien o algo, o cambiar la valoración de alguien o algo, sin haber
tenido experiencia alguna que lo justifique. El aprendizaje relacional es la
base que nutre la publicidad, la política, los métodos clínicos,
y otras muchas actividades humanas que están orientadas a actualizar
y alterar funciones psicológicas vía verbal. Y es esencialmente
relevante por su economía, ya que con escasas contingencias se producen
nuevas relaciones y se forman y alteran funciones. Y principalmente, porque
sin un relativo aprendizaje relacional, no es factible la regulación
verbal del comportamiento (formular, comprender y seguir reglas).
La TMR diferencia funcionalmente tres tipos de regulación
del comportamiento: pliance, tracking y augmenting. La regulación, o
comportamiento, tipo pliance está controlada por una historia de reforzamiento
en la que las consecuencias relevantes son mediadas por otros. Un repertorio
generalizado de regulación pliance es limitante en tanto que genera una
dependencia extrema de los otros y produce insensibilidad a las consecuencias
que emanan de las acciones. La regulación tipo tracking está controlada
por una historia de reforzamiento donde han primado las consecuencias que emanan
directamente de la forma de la acción efectuada (por ejemplo, cepillarse
los dientes bajo el control del sabor o el efecto que produce el cepillo sobre
los dientes en vez de por los premios o castigos que otros propicien). Un repertorio
de tracking generalizado, o aplicado a áreas en las que no puede funcionar,
es problemático (por ejemplo, actuar siguiendo las reglas "no quiero
estar triste" o "no pienses en estar triste"). El comportamiento
tipo augmenting sería regulación bajo el control de funciones
transformadas de estímulo. Por ejemplo, si la conducta de estudiar se
incrementa después de situar el estudio en un marco temporal y de condicionalidad
con aspectos valorados ("el título es –significa, me permite- ser
independiente o ejercer una profesión que sirva para X", y "el
título es estudiar hoy y cada una de las asignaturas"), decimos
que esa conducta es un augmenting que ocurre porque estudiar ha adquirido funciones
reforzantes vía verbal. La regulación augmenting puede tener numerosas
posibilidades; unas que permiten a la persona ajustarse a la vida realizando
acciones por el valor moral y/o de transcendencia (actuar a pesar del dolor,
o actuar por principios morales que van más allá de las contingencias
que los cercanos puedan proporcionar, etc.). Pero también puede resultar
en una regulación problemática en tanto que la acción tenga
una consecuencia reforzante inmediata pero genere un desajuste respecto de las
contingencias de la vida a la larga. Por ejemplo, si la tristeza se sitúa
en un marco de oposición con la vida ("la tristeza y los pensamientos
negativos son malos, con ellos no se puede vivir"), y ocurre que en ciertas
circunstancias, se deriva malestar y pensamientos negativos; entonces, la tristeza
y el malestar de sus pensamientos se intensificarán y podrá cumplir
funciones discriminativas de evitación. Tal intensificación vendría
dada al situar el malestar/pensamientos negativos en contraposición temporal
a las acciones valiosas (con función simbólica positiva), ya que
la transformación de funciones a través del marco de oposición
convierte lo positivo en negativo y -como un efecto sumador- incrementa el valor
negativo que ya pudiere tener la tristeza. Consecuentemente, en ausencia de
un nuevo marco que contextualizase todos esos elementos, la persona emprenderá
acciones para evitar/escapar de tal estado de ánimo. Ésta es la
regulación que define el patrón de evitación experiencial
cuya persistencia puede llegar a ser destructiva si produce una limitación
en la vida personal, pudiendo llegar a la evitación total: el suicidio.
En síntesis. La investigación en la TMR afecta
a la mayoría de las actividades humanas y necesariamente concierne a
la psicopatología y las terapias psicológicas (véase especialmente
Hayes et al., 2001. También, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, McHugh y Hayes,
2004; Hayes et al., 1999; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004;
Wilson, Hayes, Gregg y Zetle, 2001; Wilson y Luciano, 2002).2 Resaltamos: (1)
establecimiento de numerosos marcos contextuales o relaciones entre estímulos
como operantes generalizadas y sus características derivadas; (2) derivación
de relaciones (por vínculos mutuos y combinatorios) y transfomación
de funciones –o sea, formación y alteración vía verbal
de funciones aversivas, reforzantes y discriminativas; (3) el funcionamiento
por adición de la red relacional y los efectos rebote ante cambios directos;
(4) la resurgencia de los eventos relacionados; (5) el establecimiento y alteración
de regulaciones del comportamiento tipo pliance, tracking y augmenting y la
insensibilidad a contingencias; (7) y el análisis de múltiples
relaciones contextualizadas entre estímulos, y la correspondiente derivación
o transformación de funciones. Todo ello permite un amplio abanico de
aplicaciones para el análisis de numerosos fenómenos complejos.
Por ejemplo, la comprensión, el razonamiento analógico, la solución
de problemas, auto-eficacia, locus de control, abstracción del pensamiento,
categorización social, auto-concepto, actitudes, estereotipos y estigmas,
discriminación de funciones emotivas y del estado de ánimo, pensamiento,
entre otros. En síntesis, la investigación básica y aplicada
sobre la Teoría del Marco Relacional es muy extensa y va mucho más
allá de sus implicaciones en el ámbito clínico.
LA CULTURA, EL LENGUAJE Y LA EVITACIÓN EXPERIENCIAL
DESTRUCTIVA
Ya se ha apuntado que producto de los avances de la ciencia
y la tecnología, los poderes económico-políticos ofrecen
un tipo de vida donde parece que no caben el malestar y el dolor. El significado
del bienestar es disfrutar de inmediato, cuanto más mejor, sin dificultades
ni contratiempos, sin que, paralelamente –y éste es el gran problema-
se generen las condiciones para una actuación con la responsabilidad
de objetivos a largo plazo y que trascienden a uno mismo. En resumen, priman
lo más básico e individual y se demoniza el dolor como algo ANORMAL
–por contra, natural en el ser verbal-. Hemos indicado que el ser humano no
puede escapar a su condición verbal, y eso significa que, al igual que
podemos recordar situaciones pasadas –o imaginarnos situaciones futuras- que
vengan cargadas de emociones positivas, también ocurre que sin que se
desee, recordamos o imaginamos situaciones que producen malestar. Ser verbal
implica establecer comparaciones, vernos y ver las cosas lejos o cerca, situar
los eventos en el antes, en el ahora y en el después, implica dar explicaciones
y regularnos por ellas. Implica que podamos vernos como un todo psicológico
pero a la par distanciarnos de nuestros eventos cognitivos sin caer en la literalidad
de sus contenidos, implica poder construir direcciones de valor para nuestra
vida, etcétera. En suma, el auto-conocimiento es la posibilidad de aprender
a ser consciente de todo esto y, a veces, la regulación que resulta no
es necesariamente ajustada a las consecuencias reforzantes que nos mantienen.
Por ejemplo, podemos aprender a quedar atrapados por la literalidad de las funciones
verbales, a quedar perdidos en ellas y así a no estar presentes y conscientes
de todo ello en el aquí y ahora, con lo que nuestros valores demandarían
que se hiciera. Quedar atrapado con frecuencia por las funciones verbales de
los eventos, significa actuar en trayectorias dispersas y proclives a generar
trastornos psicológicos.
Consecuentemente, la verdadera naturaleza de la condición
humana es su condición verbal, sin duda, en el marco de la cultura en
la que se forma y desarrolla la persona. Así, cuando "SENTIRSE BIEN
SIEMPRE" es el objetivo primordial (el elemento clave y central para poder
vivir de un modo valioso), y en tanto que las trampas del lenguaje están
presentes inevitablemente por derivación (esto es, dadas ciertas claves
relevantes según la historia de la persona, tendrán lugar pensamientos,
recuerdos y sensaciones con funciones aversivas y positivas), entonces estarán
dadas las condiciones para que la persona se comporte con el fin de reducir
o cambiar los eventos privados, como un objetivo necesario para poder vivir.
Esta búsqueda persistente de eventos privados positivos, o de control
de los negativos, para poder vivir es una trampa fundamental ya que, aunque
la derivación de pensamientos y funciones múltiples es inevitable,
lo que sí es evitable es comportarse para controlar lo que no se puede
controlar. Consecuentemente, cuando los réditos de esa estrategia son
un incremento y extensión del malestar, y una reducción de la
capacidad de vivir plenamente; es entonces cuando la persona está en
una espiral paradójica. Ese modo de funcionamiento es la evitación
experiencial destructiva.
El Trastorno de Evitación Experiencial (TEE)
(Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl, 1996; Luciano y Hayes, 2001) es
un patrón inflexible que consiste en que para poder vivir se actúa
bajo la necesidad de controlar y/o evitar la presencia de pensamientos, recuerdos,
sensaciones y otros eventos privados. Ese patrón inflexible está
formado por numerosas respuestas con la misma función: controlar el malestar
y los eventos privados así como las circunstancias que los generan. La
necesidad permanente de eludir el malestar y la de tener placer inmediato para
vivir obligan a la persona a actuar de un modo que, paradójicamente,
no le deja vivir. El problema es que tales actuaciones proporcionan un relativo
alivio inmediato en ocasiones, pero provocan un efecto boomerang (o sea, el
malestar vuelve a estar presente, a veces más intenso y extendido, y
el alivio es breve). Esto "obliga" a no parar en el intento por hacer
desaparecer el malestar, que a su vez, va a estar cada vez más y más
presente por dicho efecto boomerang. Al final los días se reducen a hacer
cosas para que desaparezca el malestar, y el resultado es un abandono de las
acciones en direcciones valiosas.
La evitación experiencial inflexible es un componente
central en numerosos trastornos de los diferenciados en los sistemas de clasificación
al uso. Se ha detectado el TEE en los trastornos afectivos, en ansiedad, en
las adicciones, en la anorexia y la bulimia, en los trastornos del control de
impulsos, en los síntomas psicóticos, en el estrés postraumático
y en el afrontamiento de enfermedades, y en los procesos en los que el dolor
juega un papel esencial (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004; Hayes
et al., 1996, Luciano y Hayes, 2001). La evitación experiencial es concebida
como una dimensión funcional que sirve de base a numerosos trastornos
y es un modo radicalmente diferente de presentar y entender los trastornos psicológicos
o mentales; de entender la psicopatología desde una perspectiva genuinamente
psicológica, muy distante de las aproximaciones reduccionistas, en particular,
las biologicistas.
Desde la TMR, habría varios contextos verbales definiendo
el TEE: el contexto de la Literalidad, el de la Evaluación, el Dar Razones
o Explicar, y el contexto del Control (Hayes et al., 1996; Luciano, Rodríguez
y Gutiérrez, 2004). El contexto de la Literalidad es un producto ineludible
del comportamiento verbal e implica responder a un evento en términos
de otro en virtud de las propiedades del repertorio relacional (los vínculos
mutuos y combinatorios y la transformación de funciones). El contexto
verbal de la Evaluación es la tendencia a evaluar casi todo, y debido
a la literalidad, a no distinguir entre las propiedades intrínsecas de
un evento ("estoy triste") y sus propiedades arbitrarias establecidas
socialmente ("estar triste es malo"). Implica la dificultad para diferenciar
las dimensiones del yo, construidas socialmente en el desarrollo, de modo que,
sin diferenciar el yo que sirve de contexto a todos los pensamientos, sólo
se actúa fusionado a las propiedades verbales de dichos pensamientos.
El contexto de Dar Razones viene potenciado por el punto de vista cultural de
que el comportamiento se (mal)explica por las emociones y los pensamientos (por
ejemplo, "estos pensamientos son terribles y no puedo vivir con ellos,
no puedo trabajar, no puedo estar con mis hijos, .. tengo que quitarlos, etc.").
Finalmente, el contexto del Control de las Causas es el contexto clave que da
sentido a los anteriores en tanto que es actuar siguiendo esas razones paradójicas,
por ejemplo, comportarse fusionado a pensamientos molestos, tomados como causas:
"si pudiera quitármelos, estaría bien, sería otra
persona y podría hacer muchas cosas". Así, sólo si
esas "causas" desaparecen, la persona estaría en disposición
de "darse permiso" para actuar en dirección a aspectos valiosos
de su vida. Este último contexto es el que cierra el círculo contingencial
al proporcionar el potente reforzador de tener razón (al seguir las reglas
para poder vivir) que acompaña al alivio inmediato, aunque efímero.
Y todo ello a pesar del costo a largo plazo de tales estrategias (más
malestar y menos acciones al servicio del reforzamiento positivo). La evitación
experiencial generalizada es un modo de funcionamiento inflexible y limitante
que adopta numerosas formas. Por ejemplo, nula o escasa regulación básica
para conducir la impulsividad y/o la tolerancia al malestar y dominio de la
regulación por las propiedades verbales del malestar, sin más,
lo que impide la sensibilidad a las contingencias efectivas. También,
cuando domina el comportamiento regulado por la transformación de funciones
vía marcos de comparación, temporales, de causalidad (por ejemplo,
"si fuera yo me criticarían", "lo haré mal",
"me equivoqué o ellos se equivocan", "si lo hago, será
peor, saldrá mal", "si no lo hubiera hecho, no pasaría
esto", etc.). Si la persona se guía directamente por tales funciones
transformadas, entonces sería una regulación sin haber aplicado
convenientemente los marcos deícticos (que permitirían la discriminación
de los eventos privados y su procedencia verbal y, por tanto, apreciando que
no son intrínsecamente inhabilitantes). La regulación donde dominan
las funciones transformadas de los eventos privados a través de marcos
básicos, sin aplicarles, a su vez, los marcos deícticos impedirán
la sensibilidad a lo que verdaderamente importa, al no permitir la discriminación
de los eventos privados y uno mismo con las direcciones de valor (Luciano y
Törneke, 2006).
La regulación de la evitación experiencial que
el paciente lleva a consulta, es tratada en las terapias de segunda generación
–incluidas las farmacológicas- siguiendo la misma lógica: tratar
de reducir directamente el malestar y cualquier otro evento privado con esas
características (por ejemplo, cambiar los pensamientos irracionales por
racionales, reducir el temor a lo que fuera, la tristeza, el desaliento, los
recuerdos y sensaciones de malestar, las voces, subir la autoestima, etc.).
Las soluciones diseminadas para este fin coinciden en conceder un valor causal
"mecánico" al contenido cognitivo y los esquemas, resultando
que el foco de actuación va dirigido al cambio directo de tal contenido.
La aproximación terapéutica al TEE, centrada en el análisis
de los contextos verbales que sustentan la evitación experiencial destructiva,
es radicalmente diferente.
ACT, UNA ALTERNATIVA PARA ALTERAR EL TEE. FUNDAMENTO Y EVIDENCIA
La ACT (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002; Hayes y
Stroshal, 2004) es un giro radical en el foco de la terapia: por un lado, no
se trata de cambiar o reducir los pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos
sino que se trata de alterar su función y de generar flexibilidad en
la regulación del comportamiento. Por otro, los métodos clínicos
apelan a un cambio de carácter contextual a fin de alterar la función
de los eventos privados sin cambiar sus contenidos. ACT busca generar las condiciones
para que el paciente aprecie la paradoja de su comportamiento (para lo que es
necesario contextualizar el funcionamiento en el ámbito de lo que sea
importante para el paciente), y busca potenciar interacciones clínicas
que permitan al paciente tomar conciencia plena, abierta, del flujo de los eventos
privados –cualesquiera-, de modo que haga, o no, uso de ellos para actuar de
modo valioso. Los métodos que se incorporan –algunos tomados de otras
terapias- tienen su lógica de funcionamiento en el aprendizaje relacional.
Las paradojas, las metáforas y los ejercicios de exposición plena/consciente
en el aquí/ahora de uno mismo son esenciales en ACT y la CLAVE es que
la dirección que lleva la aplicación de cualesquiera de estos
métodos, es la de aceptar los eventos privados porque esa aceptación
está al servicio de la actuación impregnada de valores personales.
EVIDENCIA BÁSICA DE ACT
ACT (Hayes et al., 1999) no es una mera terapia sino una terapia
con una teoría específica (la Teoría del Marco Relacional)
que recoge la filosofía y conocimientos del Análisis Experimental
y Aplicado del Comportamiento, amén de los datos provistos desde otros
ámbitos de la psicología sobre tipos de afrontamiento y efectos
paradójicos (véase resumen en Hayes et al., 1996). A lo indicado
en el apartado dedicado a la TMR, añadimos aquí el resumen de
las aportaciones básicas en las que se sustenta ACT: (1) existe evidencia
sobre el surgimiento de pensamientos, emociones, recuerdos a través de
vías derivadas; (2) la derivación contextualizada correlaciona
con niveles altos de inteligencia y facilita la formación de comportamiento
relacional complejo; (3) detección de los tipos de regulación
verbal que son limitantes; (4) evidencia sobre la correlación entre actuación
fusionada -o actuación literal de evitación experiencial- y numerosos
problemas; (5) funcionamiento por adición de las relaciones verbales,
de modo que los intentos por cambiar sus contenidos se tornan en efectos rebote;
(6) la evidencia de la transformación de funciones de los contenidos
cognitivos con métodos de cambio contextual, de modo que, aunque las
redes relacionales se mantengan intactas ya no sirven para lo mismo ni, a la
larga, se viven como antes; (7) los beneficios de la práctica múltiple
en aceptar la experiencia privada versus su control, especialmente cuando el
malestar es elevado pero está instalado en trayectorias de valor; (8)
los tipos de transformación de funciones en los métodos clínicos,
por ejemplo, (a) en la práctica de exposición a eventos privados
desde el yo-contexto; (b) en el uso de las metáforas y, (c) en los métodos
para la clarificación de valores (Barnes-Holmes, Barnes-Holmes et al.,
2004; Barnes-Holmes, Cochrane, et al., 2004; Dahl, Wilson, Luciano y Hayes,
2005; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004; Hayes y Stroshal,
2004; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004; O’Hora y Barnes-Holmes,
2004; Wegner y Zanakos, 1994).
BREVE EXPOSICIÓN DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN
Y COMPROMISO
ACT pretende generar un repertorio extenso y flexible de acciones
encaminadas a avanzar hacia metas u objetivos inscritos en direcciones personalmente
valiosas, y no por la presencia o ausencia de ciertos estados cognitivos y emocionales
valorados como negativos (dolor, ansiedad, tristeza, miedo, etc.). Así,
se sostendrá, por ejemplo, que "el temor a la muerte", "el
miedo a la recidiva" o "la culpa", no son en sí mismos
síntomas incapacitantes, sino que lo que termina limitando la vida es
la actuación fusionada a los significados literales de dichos pensamientos.
En estos casos, la persona no sería consciente de los pensamientos y
sensaciones como un proceso evaluativo o de razonamiento en marcha; o sea, no
estaría apreciando que son sólo pensamientos y sensaciones, y
que detrás de todos ellos está una persona, o esa parte de la
dimensión psicológica del yo, que los contiene y desde la que
se puede observar cualquier contenido cognitivo y apreciar lo que finalmente
resulta importante para uno. Dicho de otro modo, "detrás" de
todo el malestar y de todos los pensamientos, está el contexto que proporciona
perspectiva y desde el cual podemos darnos cuenta de la parte de uno que resulta
finalmente ser como el "jefe de todos esos productos cognitivos, que tan
fácilmente atrapan por la literalidad de las funciones verbales".
Estar fusionado a los contenidos cognitivos es actuar sin la perspectiva que
permite ser consciente de todos ellos y, por tanto, sin situarse en la posición
desde la cual se puede elegir hacerles caso según convenga a la trayectoria
personal de valor. Sin esa perspectiva –dada por los marcos deícticos-
la persona no se distingue del contenido y proceso de pensar y sentir, y actúa
fusionado al pensamiento, a las valoraciones positivas/negativas sin más.
En definitiva, la ACT: (a) es un tratamiento centrado en las
acciones valiosas para uno; (b) contempla el malestar/sufrimiento como normal,
producto de la condición humana en tanto que seres verbales; (c) define
que se aprende a resistir el sufrimiento normal y esa resistencia genera el
sufrimiento patológico; (d) promueve el análisis funcional de
los comportamientos del paciente y, por tanto, se basa en la experiencia del
paciente como la clave del tratamiento. El mensaje es "¿qué te dice
tu experiencia al hacer eso?, ¿qué obtienes, de verdadera importancia?,
¿qué estarías haciendo cada día si pudieras dedicarte a
otra cosa que no fuera tratar de quitarte el sufrimiento?"; (e) tiene por
objetivo flexibilizar la reacción al malestar porque la experiencia del
paciente le dice que resistir los eventos privados limita la vida, que centrarse
en ellos es perder la dirección. El objetivo primordial de ACT es, pues,
romper la rigidez del patrón de evitación destructivo o la excesiva
o desadaptativa regulación por procesos verbales que la cultura amplifica
al potenciar sentirse bien de inmediato y evitar el dolor como fundamental para
vivir; (f) implica clarificar valores para actuar en la dirección valiosa,
aceptando con plena conciencia los eventos privados que surjan, y practicar
la aceptación cuanto antes y tantas veces como sea posible; y (g) implica
aprender a "caer y a levantarse", o sea, a elegir nuevamente actuar
hacia valores con los eventos privados que sobrevengan por la recaída.
Los métodos clínicos de ACT proceden, en parte,
de otras terapias (véase, Hayes et al., 2004; Paéz, Gutiérrez,
Valdivia y Luciano, 2006; Pérez-Alvárez, 2001) y, en parte, se
generan por la investigación y por el ajuste a las necesidades del paciente
en cada momento con un fin claro. Esto significa que la clave no está
en las técnicas/métodos per se, sino en su fin claramente especificado:
generar flexibilidad de actuación donde había rigidez problemática,
o sea dejar que surjan los pensamientos, emociones, etc., y tomar la dirección
de la aceptación –y no del control- de los mismos en el marco del compromiso
personal del paciente con lo que valora. Los métodos clínicos
de ACT se valen de modalidades verbales inherentemente poco literales: las metáforas
han de ser analogías del problema –cualesquiera que sean apropiadas en
tanto que alcancen funcionalmente al patrón de evitación; las
paradojas muestran las trampas verbales, y los ejercicios experienciales son
la práctica de la exposición a los eventos privados -cuanto más
específicos al caso mejor- que generan malestar in situ en toda su extensión
tal y como surgen en cada momento, desde la perspectiva del yo como contexto
de todos ellos, y necesariamente en el aquí y ahora. Por ejemplo, la
metáfora del "hombre en el hoyo con una pala" muestra no sólo
que cavando no se sale del hoyo, sino que al cavar los hoyos se hacen más
grandes. Esto es equivalente al patrón de regulación que el paciente
sigue al, por ejemplo, intentar acabar con los sentimientos de culpa, buscando
respuestas que supriman tales pensamientos, lo que puede parecer correcto aunque
finalmente la persona tenga la experiencia de que tales sentimientos se han
extendido (el hoyo se hace más grande al cavar), y se han reducido las
acciones –ya que sólo ha cavado- de las que se podría derivar
algún reforzamiento positivo. Esta variedad de estilos discursivos busca
evitar las trampas del lenguaje y favorecer un contexto verbal donde se cuestiona
el valor de la racionalidad en ciertas áreas, validando, en su lugar,
la "verdad" de la experiencia vivida por el cliente, y eliminando
de modo explícito cualquier intento por situar la verdad según
la lógica o los valores del terapeuta. Por tanto, no habrá demandas
del terapeuta sobre qué hacer, ni discusión sobre lo mejor o lo
peor, ni sobre lo racional, o no, de los pensamientos y sensaciones, sino que
la experiencia del paciente (los réditos obtenidos siguiendo la estrategia
de evitación), será la base sobre la cual se introducirán
preguntas, metáforas, y ejercicios para la clarificación de valores,
y, en ese contexto, se generarán numerosas oportunidades para que el
paciente se exponga desde el yo-contexto -en cada momento aquí y ahora-
a las barreras: pensamientos, recuerdos, malestar, etc. Los componentes de ACT se han presentado con ligeras variaciones
en sucesivas versiones (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002), resaltando
la más reciente como guía práctica en su aplicación
a diferentes problemas de Hayes y Strosahl (2004) y específica al dolor
(Dahl et al., 2005). En estas últimas aportaciones, el análisis
funcional del problema del paciente y los objetivos en ACT para darle solución,
delimitan seis aspectos centrales que definen la inflexibilidad psicológica
y su alteración (o la ruptura de la rigidez conductual del trastorno
de evitación experiencial). Estos seis aspectos se dibujan como si fueran
los seis vértices de un hexágono, todos interconectados. En un
lado, los niveles tanto de aceptación de eventos privados como de de-fusión
cognitiva. En el otro, el nivel en la clarificación de valores personales
y el nivel de las acciones en esa dirección; en el vértice superior
se sitúa, el nivel de contacto en el momento presente ("estar presente
aquí y ahora") haciendo lo que importa, y en el vértice inferior,
la dimensión del yo como contexto de todos los contenidos cognitivos.
El análisis funcional indicará las características del
patrón de inflexibilidad de la evitación experiencial, y las actuaciones
clínicas se orientarán a potenciar aquellos aspectos más
endebles en aras a facilitar la flexibilidad con los eventos privados mientras
uno orienta su vida hacia lo que verdaderamente importe. Las actuaciones irán
dirigidas tanto a, (1) la clarificación de valores y el compromiso con
la acción en la trayectoria elegida, que conlleva la aceptación
o el estar dispuesto a experimentar sin resistir los eventos cognitivos que
surjan en ese camino y, necesariamente (2) practicar de-fusión,
o discriminar y tomar conciencia de los pensamientos y sensaciones o recuerdos
que sobrevienen, en el aquí y ahora, desde el yo como contexto
al actuar con responsabilidad en la dirección elegida. Huelga señalar
que el terapeuta ACT habrá de ajustar los distintos componentes de la
terapia a los tipos de regulación ineficaz que se observen en el análisis
funcional y, necesariamente, habrá de ajustar las metáforas -y
el contenido de la exposición- a cada paciente.
Teniendo en mente la dirección primordial al servicio
de la cual están todas las actuaciones en ACT, el modus operandi
no sigue un orden estricto ni un protocolo formalmente cerrado por sesión.
El estilo clínico es flexible y cualesquiera actividades están
sujetas a atender las conductas en sesión para generar flexibilidad en
la reacción a los eventos privados (aunando en parte la Psicoterapia
Analítica Funcional y ACT en la línea indicada en Luciano (1999)
y Wilson y Luciano (2002). ACT se presenta en diferentes fases con actuaciones
dirigidas al establecimiento y mantenimiento de un contexto para la Relación
Terapéutica. En este sentido, el terapeuta ACT dirá al paciente
con palabras y actos que lo importante en la sesión será él
y su experiencia al tratar de resolver su vida; tratará de minimizar
la función del terapeuta como alguien que le diga el tipo de vida que
ha de llevar, o lo que debe sentir o pensar; creará las condiciones para
que el paciente experimente el resultado de su estrategia, inhabilitando –por
los resultados que produce- el hecho de ajustarse a las razones que sistemáticamente
"justifican" o envuelven las estrategias ineficaces; tratará
de resaltar la capacidad del paciente para elegir la trayectoria valiosa y afrontar
el malestar; mostrará que la incomodidad psicológica es una señal
conectada a sus valores. El terapeuta ACT presentará –y pedirá
al cliente- metáforas o ejemplos, mostrará paradojas y realizará
tantos ejercicios como sea preciso para tratar de normalizar el malestar que
surja en sesión, aceptando pensamientos, sentimientos y recuerdos difíciles
o contradictorios, etc., sin hacer movimiento alguno para liberar al paciente
del contacto con tales experiencias privadas en tanto que hacerlo esté
en dirección valiosa. Y fomentará, en tantas oportunidades como
ocurran y se provoquen en sesión, la discriminación del contexto
del yo y de los contenidos cognitivos que le surjan para generar el espacio
psicológico necesario que permita al paciente elegir la acción
valiosa aún en presencia de las emociones, pensamientos o recuerdos que
previamente controlaban su acción.
Realizado el análisis del problema, la primera fase
es generar las condiciones para producir la experiencia de la Desesperanza
Creativa (experiencia que se repetirá en numerosos momentos a lo
largo de la terapia). Son actuaciones dirigidas a generar las condiciones para
que el paciente experimente lo que quiere, lo que hace para conseguirlo y los
resultados obtenidos a la corta y a la larga. Es una experiencia amarga en tanto
que sitúa al paciente en contacto con la paradoja de intentar controlar
los eventos privados para eliminarlos o evitarlos, y así poder vivir,
y, sin embargo, comprobar que es una estrategia que no ha funcionado (produce
algún rédito inmediato pero finalmente produce insatisfacción
por el costo en la vida personal) y que no puede funcionar salvo que esté
dispuesto a un costo elevado en las facetas personales. Desde aquí, se
hacen precisas las actuaciones clínicas dirigidas a apreciar que la
estrategia de control de los eventos privados para vivir, es el problema
y no los eventos privados en sí, y que una alternativa es la aceptación
de tales eventos. El paciente aprende por metáforas, paradojas y ejercicios
experienciales que "si no quieres ciertos pensamientos o sensaciones, los
tienes y, además, se extienden a más facetas personales";
en suma, aprenderá la acción de estar dispuesto totalmente, sin
más, a tener contenido privado difícil o no querido.
Las actuaciones dirigidas a la clarificación de valores
son la base en ACT (véase revisión en Páez et al., 2006)
y, por tanto, están presentes de algún modo desde el inicio de
la terapia ya que sin ese contexto de valor no habría sufrimiento, ni
problema alguno que resolver, ni sería posible la experiencia de la desesperanza
creativa. La clarificación formal de las direcciones de valor supone
la introducción de diferentes metáforas y ejercicios (p.e., el
funeral, el epitafio o el jardín) que permiten al paciente discernir
qué quiere para su vida y los porqués de sus elecciones en términos
de valores como guías de la vida, diferenciando las trayectorias valiosas,
los objetivos y sus acciones en esas trayectorias, y las barreras privadas que
se interponen. Esta clarificación gira en torno a detectar las áreas
de la vida que puedan ser importantes para la persona (p.e., la faceta familiar,
la laboral, la social, y otras). Cabe señalar que las áreas no
son valores, sino que éstos son los reforzadores construidos socialmente
en la vida personal por los que una persona sigue una trayectoria u otra, y
perpetúa, así, un tipo u otro de regulación verbal de las
apuntadas en apartados previos. El proceso de clarificación de valores
es central y continuo y será, en unos casos, más exhaustivo que
en otros. Trata, en síntesis, de situar al paciente al cargo de las acciones,
permitiéndole la discriminación de sus acciones como actos elegidos
en cada momento y siempre en una dirección, y estando dispuesto a tener
los eventos privados que ello conlleve.
Finalmente, la aceptación y, por tanto, la actuación
en dirección valiosa –dándose permiso a tener los eventos privados-
no es posible sin un nivel (necesariamente práctico) de distanciamiento
de los eventos privados, lo que significa la práctica de observación
de los mismos in situ y tal cual se deriven. El paciente, pues, aprenderá
a ejercitarse en desliteralizar los contenidos privados y aprenderá
a tomar perspectiva de los mismos, diferenciando, el acto de tener
un pensamiento, del pensamiento que se tiene y de la persona (él mismo)
que se está dando cuenta de ello. Por un lado, la desliteralización
tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijación
entre palabras y función, situándolas en lo que son y, por tanto,
desmantelando su poder funcional. Se trata de alterar los contextos de la literalidad,
la evaluación, y el gran poder de las razones que justifican actuar en
tanto el cliente aprenderá a darse cuenta –en el momento que ocurra-
de si está fusionado, pillado por un pensamiento, por un recuerdo; si
"está comprando tales cogniciones" al actuar por la literalidad
que contienen. Los componentes dirigidos a establecer la diferenciación
entre las dimensiones del yo, implican experimentar el distanciamiento de los
propios eventos privados desde un contexto seguro, único, intransferible
y permanente (el yo como contexto de todos los contenidos privados y el proceso
de tenerlos). Esta experiencia de distanciamiento psicológico sólo
es viable desde la plena conciencia de lo que surge como ser verbal en cada
momento, en el aquí-ahora por lo que, a la par que metáforas,
se requiere practicar con múltiples ejercicios para tomar conciencia
del proceso o el hecho de, por ejemplo, "estar teniendo el pensamiento
de ser culpable y de su valoración negativa", o "estar teniendo
el pensamiento de que me va a salir mal y tener mucho miedo", "estar
notando palpitaciones", "estar notando la rabia al pensar en x".
Es la experiencia de darse cuenta de que se tiene un pensamiento con la conciencia
de que "uno es mucho más que eso, que uno es suficientemente grande
para tener todos los contenidos cognitivos". Las metáforas y los
ejercicios de distanciamiento y desliteralización implican transformación
de las funciones de los eventos privados a través de diferentes marcos,
esencialmente, los deícticos. Situar los eventos privados en tales marcos
permite observar cualquier contenido privado desde el yo-contexto, estar presente
con cualquier contenido, detectar "estar pillado por los pensamientos o
sensaciones" y practicar la contemplación de esos eventos privados,
volviendo a lo que demandan las direcciones de valor en cada momento, tantas
veces como uno haya "comprado" los pensamientos. Se aprenderá,
en suma, a poder tener los eventos privados mientras también se observa
lo que se quiere y, consecuentemente, a elegir responder a dichos eventos
privados, no por su función literal sino teniéndolos plenamente
mientras se actúa en dirección valiosa.
Para concluir, señalamos que trabajar con ACT es usar
todos los componentes en mayor o menor grado, habiéndose observado que,
aunque en algunos casos sólo es preciso un mínimo de clarificación
de las direcciones de valor y una dosis muy reducida de práctica en la
aceptación con ejercicios de de-fusión (desliteralizar y fundamentalmente
distanciarse de los eventos privados molestos), para producir movimientos relevantes
que se mantienen, en la mayoría de los casos, la actuación clínica
requiere práctica sistemática en todos los frentes. Es un error
tanto la clarificación sin alguna práctica en de-fusión,
como hacer de-fusión sin haber clarificado algo las direcciones de valor
en cuyo contexto tiene sentido aceptar o darse permiso para tal práctica
de de-fusión. Cabe resaltar, una vez más, la importancia del aprendizaje
a través de una multiplicidad de ocasiones que aquí significa
practicar, una y otra vez, la aceptación o el estar abierto a tener los
eventos privados al exponerse abiertamente a ellos desde la perspectiva del
yo contexto, mientras se actúa en la dirección valiosa (Hayes
et al., 2004, Luciano, 2001; Wilson y Luciano, 2002).
Evidencia Clínica. Esta terapia ha sido efectiva
en numerosos estudios de caso. En los ensayos clínicos controlados (comparando
ACT con tratamientos cognitivos empíricamente validados, condiciones
placebo, o lista de espera) (véanse revisiones en Hayes, 2004 y Hayes
et al., 2004, Hayes y Strosahl, 2004)2, ACT se ha mostrado mejor (especialmente
en los casos crónicos) o igualmente eficaz al finalizar los tratamientos,
pero las diferencias son sustanciales en los periodos de seguimiento (ensayos
controlados en la depresión, manejo del estrés laboral, sintomatología
psicótica, patrones obsesivos-compulsivos, ansiedad y fobia social, consumo
de drogas y tabaco, esclerosis múltiple, psico-oncología, tricotilomanía,
miedos y preocupaciones, diabetes, episodios epilépticos, dolor crónico,
actos auto-lesivos, en intervención con padres de niños con limitaciones,
con profesionales). Ha resultado eficaz para evitar cronicidad y alterar de
forma notable el curso de secuelas y síntomas variados, habiéndose
aplicado en formato breve y amplio; en formato individual y grupal, además
de aplicado por diferentes personas y en numerosos países. La investigación
en medidas de la evitación experiencial (cuestionario AAQ de Hayes et
al.,1999), la fusión cognitiva (Baer, 2005), y los valores (Blackledge
y Ciarrochi, 2006; Wilson y Groom, 2002), requiere más estudios a lo
que cabe añadir las posibilidades que está abriendo el rápido
desarrollo del IRAP (Implicit Relational Assessment Procedure) -procedimiento
basado en la TMR- para la medida de relaciones implícitas (Barnes-Holmes,
Barnes-Holmes, Power, Hayden, Milne y Stewart, 2006).
Sin embargo, el análisis de los componentes y, principalmente,
de los procesos verbales de cambio implicados en los distintos métodos,
es un trabajo iniciado hace años pero insuficiente (Barnes-Holmes et
al., 2004; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004). A pesar de estas
limitaciones, se replica un efecto de modo sistemático, tanto en investigación
básica (Hayes et al., 1999; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez
y Fink, 2004) como en estudios controlados (véase revisión en
Hayes et al., 2004), y es la consistencia en la ruptura o desconexión
entre eventos privados y acciones valiosas, lo que significa un cambio funcional
de los primeros sin que reduzcan su frecuencia o, necesariamente, su impacto
emocional al menos a corto plazo.
En consecuencia, el balance es optimista pero considerado con
la cautela y parsimonia de un proyecto científico que plantea una terapia
conectada a una teoría del lenguaje y la cognición. Una conexión
que puede ser considerada como el eslabón perdido entre los estudios
de laboratorio del análisis experimental de la conducta, en los años
60 a 80, y el análisis funcional de la cognición, con sus
implicaciones clínicas, sociales y educativas. Representa la visión
conductista radical de los eventos privados enriquecida sobremanera con la investigación
en aprendizaje relacional. En suma es un proyecto ambicioso de investigación
básico-aplicada que mejorará la terapia y que permitirá
un conocimiento de la condición humana más acertado para prevenir
y resolver problemas.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Dr. Antonio Capafons, los comentarios efectuados
sobre el primer borrador de este trabajo, ya que con ellos hemos podido mejorar
el contenido y su extensión. REFERENCIAS
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Pirámide.
NOTAS
1. Se mantiene el acrónimo procedente del inglés,
ACT (de Acceptance and Commitment Therapy) porque esta terapia se identifica
con una sola palabra -ACT- que muestra la importancia de ACTUAR en dirección.
Utilizar el acrónimo en castellano sería confuso y perdería
el sentido original.
2. Se omite un listado de referencias específicas
pero puede solicitarse a la primera autora.
3. Disponible en Department of Psychology (R. A. Baer),
University of Kentucky, EE.UU).
4. Disponible en Department of Psychology (J. T. Blackledge),
University of Wollongong, New South Wales, Australia.
5. Disponible en Department of Psychology (K. G. Wilson),
University of Mississippi, Mississippi, EE.UU.
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