PAPELES DEL PSICÓLOGO Vol. 40-1 Enero - Abril 2019

más directamente sobre al alcance de los tratamientos es la terminación prematura de los mismos por parte del pa- ciente. Las implicaciones se extienden no únicamente en térmi- nos de eficiencia sino también de efectividad si el estudio de la utilidad del tratamiento se realiza bajo el honesto paradigma de “intención de tratar” ( intention to treatment), poco utilizado en ensayos farmacológicos. El análisis y la discusión de estos dos fenómenos y los facto- res asociados, son precisamente el objetivo de este trabajo. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROLONGACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS DE LOS TA Que un tratamiento se alargue puede tener impacto en dife- rentes áreas. La más lógica es la relacionada con la eficiencia. Este hecho desequilibra la balanza costes-beneficios indepen- dientemente del contexto de la intervención. Es evidente que un tratamiento tiene que tener la duración que sea necesaria, pero también que hay que intentar que se extienda lo menos posi- ble. La psicoterapia, como profesión, debe pretender ser lo más competitiva posible, sin menoscabo del cuidado del pa- ciente (lógicamente). Menos intuitivo es el impacto que trata- mientos muy largos puedan tener sobre la propia efectividad de las intervenciones en la medida de que se pierda el punto de partida y por lo tanto el rumbo. Dicho de otra forma, se po- dría terminar provocando el efecto de “navegar en círculos”. Los factores que pueden influir en la prolongación de los tra- tamientos para los TA son diversos. Sin embargo, son escasos y poco concluyentes los estudios que han intentado identificar factores o perfiles sociodemográficos que se pudieran asociar con tratamientos más largos. Así, Barnow, Linden y Schaub (1997) encontraron que ser mujer, mayor de 46 años y estar viuda o divorciada, se relacionaba con una prolongación del tratamiento. Si bien existe una corriente que aboga por los tratamientos transdiagnósticos de naturaleza transversal con resultados muy prometedores (Newby, McKinnon, Kuyken, Gilbody, & Dal- gleish, 2015), los TA son heterogéneos, por lo que es difícil pretender que su abordaje sea siempre el mismo, y por lo tanto la duración de la intervención variará. Las guías clínicas seña- lan como idóneo para el Tratamiento de Ansiedad Generaliza- da (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) o el Trastorno de Estrés postraumático (TEPT) protocolos de trata- miento que varían entre las 12 y las 20 sesiones (APA, 2006; NICE, 2004). Esto contrasta con tratamientos mucho más bre- ves como los recomendados, por ejemplo, para la fobia espe- cífica (APA, 2006). En cualquier caso, aunque la duración varía, los protocolos que las guías clínicas recomiendan para los TA no suelen exceder las 20 sesiones de tratamiento. Otro factor que se relaciona tradicionalmente con la duración de los tratamientos es la comorbilidad (Lamers et al., 2011). Los TA se relacionan (e incluso a veces se mezclan) con los problemas depresivos. La existencia de este binomio se ha re- lacionado con frecuencia contra tamientos menos efectivos y más largos (Deveney & Otto, 2010), en parte porque los TA en la práctica clínica no se corresponden directamente con los de las muestras utilizadas para validar los protocolos de trata- miento. De hecho, muchos problemas de ansiedad se presen- tan en el contexto de otros problemas más estructurales y de funcionamiento general, como pueden ser los problemas de personalidad. La presencia de este tipo de dificultades, como es lógico, invita al terapeuta a atenderlas y por lo tanto puede comprometer el curso óptimo del tratamiento. Un factor esperado y lógico es la propia naturaleza del trata- miento como predictor de una mayor duración. Aquellos trata- mientos más complejos y que incluían más técnicas se asociaron a duraciones más largas, sin que se llegue a identifi- car ninguna técnica en concreto como responsable principal de esta prolongación (Bernaldo-de-Quiros et al., 2015). Específi- camente, los autores señalaron que la acumulación de técnicas y la presencia de un problema de ansiedad de tipo obsesivo- compulsivo (según DSM IV-TR) se relacionaban con tratamien- tos más largos. Otro factor que tradicionalmente se ha asociado con la pro- longación de los tratamientos es la influencia de haber recibido tratamientos previos tanto psicológicos como farmacológicos (Lin, 1998). En un primer acercamiento, parece lógico pensar que aquellos pacientes que tienen historias de tratamientos an- teriores, obviamente fallidos, presenten problemas más cronifi- cados o con una mayor duración, y que por lo tanto requieran tratamientos más largos. Merece reflexión el posible efecto que estos tratamientos previos puedan ejercer sobre un nuevo trata- miento (por ejemplo, menor motivación frente a acumulación de aprendizajes terapéuticos). Mención aparte requiere la combinación de los tratamientos psicológicos y farmacológicos para los TA. Es conocido el aporte que los tratamientos psicológicos tienen sobre los far- macológicos señalándose que contribuyen a reducir recaídas, abandonos y mejora el mantenimiento de los logros (Otto, Smits, & Reese, 2005). Más controvertido es el debate sobre el aporte de los tratamientos farmacológicos sobre los psicológi- cos en el abordaje de los TA, pues algunos estudios señalan un efecto sinérgico (Norberg, Krystal, & Tolin, 2008) y otros,por el contrario,plantean que el tratamiento farmacológico puede in- terferir en los procesos terapéuticos de los TA (Franklin, Abra- mowitz, Bux, Zoellner, & Feeny, 2002; Otto, McHugh, & Kantak, 2010). A este respecto, nuestro grupo de investigación realizó un estudio precisamente para examinar el aporte que suponía añadir terapia farmacológica (ansiolítica, antidepresi- va o combinada) al tratamiento psicológico de los TA, en com- paración con el tratamiento psicológico aplicado de manera aislada en contexto ambulatorio asistencial (Fernandez-Arias et al., 2013). Los resultados indicaron que no había diferencias significativas entre ambos grupos, salvo en una mayor dura- ción del problema y en aquellos factores relacionados con la edad (estado civil y profesión), que en ambos casos era mayor en el grupo combinado. No se detectaron diferencias en adhe- rencia al tratamiento psicológico ni una mayor gravedad de la sintomatología ansiosa pretratamiento en un grupo sobre otro. PROLONGACIÓN Y TERMINACIÓN PREMATURA DEL TRATAMIENTO 16 A r t í c u l o s

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