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Abril , nº 87 , 2004 Copyright 2004 © Papeles del Psicólogo
ISSN 0214 - 7823

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON APOYO EMPÍRICO Y PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Juan Pascual Llobell, María Dolores Frías Navarro y Héctor Monterde i Bort

Universitat de València

La investigación sobre el efecto de los tratamientos psicológicos ha ido progresando desde una postura de validación y apoyo empírico hasta su formulación como un modelo de práctica basada en la evidencia. Encontrar la evidencia más válida, desarrollar teorías coherentes y comprensibles, trabajar con clínicos expertos y reconocer la importancia del paciente permitirá componer un modelo que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicológicos más eficaces.

The investigation on the effect of psychological treatments has gone progressing since a position of validation and empirical support to its formulation as a model of practice based on the evidence. To find the most valid evidence, develop understandable and coherent theories, work with clinical experts and recognize the importance of the patient will permit to compose a model that facilitate the advance of the knowledge on the most efficacy psychological treatments.

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Correspondencia: María Dolores Frías Navarro. Universitat de València. Facultad de Psicología. Departamento de Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Avenida Blasco Ibáñez, 21. 46010 Valencia. E-mail: M.Dolores.Frias@uv.es

La investigación sobre el efecto de los tratamientos psicológicos ha ido progresando desde una postura de validación y apoyo empírico hasta su formulación como un modelo de práctica basada en la evidencia. Encontrar la evidencia más válida, desarrollar teorías coherentes y comprensibles, trabajar con clínicos expertos y reconocer la importancia del paciente permitirá componer un modelo que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicológicos más eficaces.

The investigation on the effect of psychological treatments has gone progressing since a position of validation and empirical support to its formulation as a model of practice based on the evidence. To find the most valid evidence, develop understandable and coherent theories, work with clinical experts and recognize the importance of the patient will permit to compose a model that facilitate the advance of the knowledge on the most efficacy psychological treatments.

La amplia proliferación de tratamientos psicológicos existentes en la actualidad exige un control de la calidad de los mismos, es decir, de sus efectos. Asimismo, la importancia del método científico, como medio idóneo para detectar los programas psicoterapéuticos más efectivos y los mecanismos psicológicos a través de los que actúan, es incuestionable. Sin embargo, el conocimiento de los resultados de la investigación empírica y su integración posterior en la práctica del profesional no llega a consolidarse del todo (Herbert, 2003). Sea por la dificultad para extraer información útil de los datos de investigación, sea por los problemas de interpretación estadística y de comprensión del diseño del estudio o quizás por los resultados no siempre coincidentes que a menudo se encuentran en las investigaciones publicadas, lo que se comprueba es un escaso impacto de los datos aportados por el mundo científico sobre la práctica del profesional (Beutler, 2000). Por ejemplo, Garb (1998) observó que cuando el pensamiento científico y la creencia personal entran en contradicción respecto de un problema o su solución, los clínicos suelen optar en mayor medida por las creencias. Cohen, Sargent y Sechrest (1986) detectaron que el 27% de los psicólogos profesionales confesaban que la investigación empírica publicada no tenía ningún tipo de impacto sobre su práctica clínica.

El desarrollo de encuentros que permiten el debate y la puesta en común de reflexiones sobre los elementos que contribuyen al efecto de la psicoterapia, como es el presente monográfico, son una iniciativa interesante que permite el intercambio de opiniones y valoraciones con el fin último de mejorar la calidad de las intervenciones psicológicas y si llega el caso, el cambio de rumbo de la praxis profesional. Nuestro trabajo ofrece una reflexión sobre esta problemática desde una perspectiva básicamente metodológica.

La preocupación por fundamentar la práctica profesional sobre la evidencia empírica no es nueva y comenzó hace siglos, sólo que la aparición de nuevos instrumentos analíticos, por ejemplo, el meta-análisis, posibilitó la labor de integración de las investigaciones empíricas dispersas en distintos ámbitos de publicación. Trabajos como los de Shapiro y Shapiro, (1982), Lipsey y Wilson, (1993) y Smith y Glass (1977) demostraron de manera definitiva que el grupo experimental receptor de terapia psicológica excedía por término medio el percentil 75 respecto al grupo de control. El meta-análisis llevado a cabo por Lipsey y Wilson (1993) de 302 meta-análisis publicados sobre intervenciones psicológicas, educativas y conductuales concluyó que el tamaño medio del efecto es media sigma (de 0.40 sigmas) para los estudios con alta calidad metodológica (diseños con grupo de control equivalente) y 0.37 para los de menor calidad como los diseños pretest-post-test. En red se puede consultar un listado de 254 estudios de meta-análisis de psicoterapia compilado por Glenn A. Phillips y William R, Shadish (http://faculty.ucmerced.edu/wshadish/psychotherapy.htm) cuya última actualización es de 11/11/2003.

Sin embargo, años antes Eysenck (1952) afirmaba que entre el grupo de pacientes sometidos a psicoterapia y el grupo de control no había diferencias estadísticamente significativas, provocando un movimiento de debate que todavía hoy da coletazos. Durante los años siguientes los investigadores desearon demostrar la superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo. Los resultados a día de hoy de los meta-análisis anteriormente citados, apoyan la superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo, en ocasiones también sobre el fármaco, y cuando menos, es cierto que el tratamiento psicológico potencia la recuperación del paciente cuando se administra conjuntamente con el fármaco (Barlow, 1994, 1996; Barlow y Hoffman, 1997; Dobson y Craig, 1998).

Los resultados del estudio de Luborsky, Singer y Luborsky (1975), obtenidos anteriormente por Rosenzweig (1936), quien afirmaba que el efecto positivo de todas psicoterapias era semejante ("todos han ganado y todos tienen premio", "The Dodo Bird Verdict"), abrió un nuevo frente de investigación cuyos esfuerzos estaban dirigidos hacía el descubrimiento del efecto propio y específico de cada psicoterapia así como de sus componentes diferenciadores.

La respuesta ante la demanda social, política y económica que se vivía en Estados Unidos a principios de los años noventa que exigía conocer qué tipo de terapia era más efectiva ante un listado de más de 400 psicoterapias existentes en el mercado (Beutler, 1998) fue dada por la American Psychological Association (APA). Con el deseo de determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos en función del tipo de trastorno psicológico y elaborar guías de tratamiento adecuadas a cualquier situación clínica concreta, la división 12 (Clinical Psychology), presidida entonces por David Barlow, de la American Psychological Association (APA) y a instancias de la Sección III (Society for a Science of Clinical Psychology, http://pantheon.yale.edu/~tat22/), creó en 1993 un grupo de trabajo sobre promoción y difusión de los tratamientos psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, http://pantheon.yale.edu/~tat22/empirically_supported_treatments.htm).

Entre los principales objetivos del Grupo de Trabajo destaca el desarrollar unos criterios que delimiten claramente los tratamientos psicológicos con validez empírica y, en consecuencia, recomendarlos para utilización clínica (Mustaca, 2004). Dos informes inmediatos recogen las recomendaciones del Grupo de Trabajo junto con el listado de tratamientos identificados como eficaces para algunos trastornos psicológicos (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998). En 1996 se cambia el término de "tratamiento empíricamente validado" por el de "con apoyo empírico" ("empirically supported treatments", Kendall, 1998) y en el informe de 1998 aparece por primera vez la distinción conceptual entre la ‘eficacia’ de los tratamientos psicológicos y su ‘efectividad’.

Eficacia y efectividad

La distinción entre eficacia y efectividad del tratamiento fue especialmente popularizada por el trabajo de Seligman (1995) en el estudio publicado en Consumer Report (http://www.apa.org/journals/seligman.html), en el que se aludía indirectamente a los conceptos metodológicos de validez interna y validez externa respectivamente. Siguiendo a Seligman (1995), los estudios sobre la eficacia comparan un grupo terapéutico contra un grupo de control en condiciones de máximo control experimental. Se requiere que se cumplan los siguientes criterios:

1. Los pacientes son aleatoriamente asignados a la condiciones de tratamiento y control

2. Los controles son rigurosos. No sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento sino que hay grupos de placebos que reciben los ingredientes terapéuticos de forma creíble tanto para el paciente como para el terapeuta

3. Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia. La fidelidad al manual se mide utilizando sesiones de video

4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones

5. Los objetivos son adecuadamente operacionalizados

6. Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente

7. Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples trastornos son típicamente excluidos

8. Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento

Por lo tanto, en el estudio de eficacia priman los aspectos de validez interna y control de variables que garantizan la estimación insesgada de los efectos producidos por el tratamiento. Si los estudios de eficacia señalan que los pacientes del grupo de terapia consistentemente logran mejores resultados que los del grupo control entonces la intervención queda identificada como "tratamiento con apoyo empírico".

Sin embargo, inmediatamente surge la duda acerca de la posible generalización de los hallazgos (de laboratorio) al mundo de la intervención real. Que una intervención sea eficaz, no es garantía suficiente de utilidad o de importancia práctica. Los ensayos clínicos aleatorizados o estudios de eficacia son necesarios pero no suficientes para garantizar la eficiencia o efectividad del tratamiento.

Eficacia específica o genérica

El Grupo de Trabajo del APA publicó en la revista de la División 12 The Clinical Psychologist (American Psychological Association División of Clinical Psychology, 1995) la lista de los tratamientos con apoyo empírico. Dicha lista representa un amplio abanico de orientaciones, incluyendo la conductual, la cognitiva, la interpersonal o la familiar, siendo las más comunes la cognitivo-conductual y la conductual (Chambless y Hollon, 1998). Como afirman los autores, la ausencia de un tratamiento en dicho listado no significa que no sea eficaz sino que hasta el momento no ha aportado las pruebas suficientes que apoyen su eficacia. El elemento clave que diferencia a los Tratamientos bien establecidos de los Tratamiento Probablemente eficaces no es otro que la calidad de la evidencia empírica que los sustenta, es decir, el tipo de diseño metodológico mediante el que se ha obtenido la evidencia empírica, siendo la máxima evidencia la que aporta el diseño experimental aleatorio.

Las reacciones inmediatas de los investigadores contra estos criterios de eficacia reavivaron el debate. Otros investigadores en contrapartida resaltaron la importancia de ciertos factores comunes y no específicos de un tratamiento en particular como los causantes de la eficacia del resultado psicoterapéutico (Garfield, 1996; Silverman, 1996; Wampold, 1997). Entre otros aspectos, esos factores comunes incluirían las expectativas que se pueden tener ante el tratamiento, el efecto del terapeuta y la relación terapéutica propiamente dicha.

Una de las últimas reacciones al informe de la División 12 se produce desde la División 29 (Psychotherapy) del APA, siendo presidente John Norcross, donde en 1999 también se creo un Grupo de Trabajo dedicado a estudiar el impacto de las relaciones terapéuticas con apoyo empírico conocido como Empirically Supported (Therapy) Relationships (ESRs, Norcross, 2000, 2001, 2002; http://academic.scranton.edu/faculty/NORCROSS/empir.htm). Desde el Grupo de Trabajo de la División 29 se destaca la eficacia demostrada de factores comunes como la alianza terapéutica, la cohesión en la terapia de grupo, la empatía y la búsqueda del consenso y colaboración. Entre sus conclusiones sobresale la idea de que la relación terapéutica contribuye de forma sustancial y consistente al resultado de la psicoterapia independientemente del tipo específico de tratamiento.

Sin embargo, hasta el momento no se dispone de la suficiente evidencia que permita asumir que la relación terapéutica opera de forma idéntica en todos los tipos de psicoterapia o con todos los pacientes. La calidad emocional y relacional del vínculo entre paciente y terapeuta es una parte imprescindible del éxito del proceso psicoterapéutico (Corbella y Botella, 2003) pero la estimación de su efecto no es sencilla.

El grupo de investigación coordinado por Beutler plantean un modelo de Selección del Tratamiento Sistemático (Systematic Treatment Selection, STS, Beutler y Clarkin, 1990; Beutler y Harwood 2000; Beutler, Moleiro y Talebi, 2002) donde se aúnan, según los autores, las contribuciones de los factores no específicos y las cualidades específicas del proceso psicoterapéutico.

Otras divisiones del APA también han desarrollado sus propios principios sobre las intervenciones con apoyo empírico como la División 17 de Counseling Psychology (Waehler, Kalodner, Wampold, y Lichtenberg, 2000; Wampold, Lichtenberg y Waehler, 2002;) o la División 32 de Humanistic Psychology (Task Force Humanistic Psychology, http://www.apa.org/divisions/div32/draft.html) que plantea unas recomendaciones para la provisión de los servicios psicológicos humanísticos, reflejando de este modo su posición ante el tema de los tratamientos con apoyo empírico. En el 2001 la British Psychological Society también ha desarrollado un documento sobre la elección del tratamiento psicológico basado en la evidencia (Treatment choice in psychological therapies and counseling evidence based clinical practice guideline, http://www.publications.doh.gov.uk/mentalhealth/ treatmentguideline/index.htm). Asimismo, la American Psychiatric Association ha publicado una lista de guías prácticas para trastornos como la esquizofrenia, la anorexia o la depresión (http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm.

En España, la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPYS) ha elaborado un documento con el objetivo de divulgar qué son los tratamientos psicológicos y de qué opciones se dispone (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003; http://www.cop.es/vernumero.asp?id=1062), proporcionando una lista de los tratamientos que tienen apoyo empírico para diferentes trastornos en adultos y para trastornos en niños y adolescentes, destacando especialmente la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. Una de las repercusiones del documento ha sido el monográfico de Papeles del Psicólogo que ahora estamos leyendo. El trabajo de Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) ofrece un análisis detallado de los resultados obtenidos dentro del ámbito de la eficacia de los tratamientos psicológicos.

La aportación de la metodología

Los deseos de la división 12 del APA de potenciar la aplicación en el ámbito clínico de la metodología experimental, tipo ensayo clínico aleatorizado, tienen un punto de interés que conviene aclarar. Históricamente, los científicos sociales y especialmente los psicólogos han confiado en la "comprobación de la significación estadística" como la vía de excelencia del análisis y de la interpretación de datos, también en el ámbito de la investigación clínica. Sin embargo, en la actualidad existe un debate muy abierto y muy fecundo sobre el uso y abuso de las pruebas de significación estadística (un análisis detallado de la cuestión se puede consultar en Harlow, Mulaik y Steiger, 1997; Levin, 1998 y Nickerson, 2000). El aumento de las críticas está vinculado al creciente reconocimiento de las limitaciones asociadas a los tests de significación como único criterio de interpretación de la significación de los resultados.

Ante ese ir y venir de críticas, réplicas y contrarréplicas y el escaso eco que las recomendaciones del Manual de Publicación del APA (1994) tuvieron sobre los usos estadísticos de los investigadores, la American Psychological Association tomó la decisión de crear un grupo de trabajo sobre inferencia estadística (APA Task Force on Statistical Inference) con el mandato prioritario de clarificar los temas importantes que están relacionados con la práctica estadística contemporánea en Psicología (Azar, 1999). En Marzo de 1996 se constituye formalmente el grupo. Una de las cuestiones propuestas a la comisión con carácter de urgencia era analizar el uso que se realiza de las pruebas de significación estadística en la práctica habitual de los científicos. El primer informe del grupo de trabajo aparece en Diciembre de 1996. La comisión informa que no se trata de rechazar la práctica de la comprobación de la hipótesis nula y la obtención del valor p. Sin embargo, se sugiere la necesidad de acompañar la presentación, análisis e interpretación de los datos con otros estadísticos como la estimación del tamaño del efecto y sus intervalos de confianza. Es decir, la evidencia de los datos no sólo se proporciona con la significación estadística sino que la magnitud del efecto debe acompañar a la interpretación del valor p de probabilidad (Frías, Pascual y García, 2000).

En Agosto de 1999 el grupo de trabajo sobre inferencia estadística del APA. publica su informe final en la revista American Psychologist (Wilkinson y Task Force on Statistical Inference, 1999) y se pone a disposición de los lectores en Internet (www.apa.org/journals/amp/amp548594.html). Los autores señalan que no se trata de que las pruebas de significación deban ser eliminadas de los trabajos de publicación aunque sí es necesario que se produzcan una serie de reformas en la práctica analítica contemporánea. Entre sus recomendaciones destacan especialmente tres consideraciones que marcarán las directrices de la quinta edición del Manual de publicación del APA. que se publicará dos años después de su informe (Wilkinson y APA Task Force on Statistical Inference, 1999):

Informar del tamaño del efecto. No se recomienda un índice concreto pero se destaca que siempre hay que calcular el tamaño del efecto.

Informar de los intervalos de confianza de los tamaños del efecto.

Utilizar procedimientos gráficos ya que mejoran la interpretación y la comunicación de los resultados. Además recomiendan incluir gráficos de las estimaciones de los intervalos siempre que sea posible.

Desde el punto de vista del diseño de investigación también se destaca la importancia del análisis de la fiabilidad de los instrumentos de medida utilizados en los estudios así como la comprobación de los supuestos estadísticos requeridos por la prueba empleada en el la fase de análisis de la investigación.

Podríamos concluir, en definitiva, que por un lado se debe elegir entre terapias psicológicas que tienen un buen fundamento empírico y, por otro lado, los metodólogos proponen nuevas vías de evaluación y comparación de terapias: ya no basta con comparar grupos de tratamiento y obtener el valor p de significación estadística, además hay que estimar los tamaños del efecto y sus intervalos de confianza. La estimación de dichos efectos va a permitir otro nuevo avance metodológico, a saber, la introducción del meta-análisis y con él la posibilidad de construir "revisiones sistemáticas" sobre los efectos cuantitativos de la intervención psicológica y de las variables que interactúan con su eficacia. En definitiva, se cierra el bucle informativo sobre el que se sostiene la ciencia: se informa al profesional del estatus científico de sus procedimientos clínicos y con su aplicación se establecen nuevas evidencias que habrá que sistematizar e integrar en lo ya conocido.

Psicología Clínica Basada en la Evidencia

Los profesionales de la Psicología Clínica deben tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico o la intervención psicológica más adecuada para el paciente que acude a su consulta. La decisión ante el problema no es fácil y la solución debe tener en cuenta tanto el juicio clínico o experiencia del experto como la evidencia que aportan los datos y las preferencias del paciente concreto que además se encuentra inmerso en un contexto social determinado. Estas consideraciones guían lo que se conoce como Psicología Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) (Frías y Pascual, 2003; Frías, Pascual y García, 2002; Frías, Pascual y Monterde, 2004) cuyo objetivo es difundir la aplicación de los tratamientos psicológicos que han sido sometidos a prueba científica. Recientemente se ha creado una lista de distribución en la rediris sobre Psicología Basada en la Evidencia con el objetivo de facilitar una conexión entre los investigadores y profesionales interesados por el proceso de búsqueda, análisis y aplicación de las mejores pruebas al caso individual necesitado de intervención terapéutica (http://www.rediris.es/list/info/psic-eviden.es.html).

El éxito final de la terapia psicológica está, por supuesto, modulado por la adecuada relación terapéutica que se establezca con el paciente. Seleccionar el tratamiento psicológico que ha demostrado su eficacia en situaciones de máximo control con una metodología experimental no significa que la experiencia del profesional y sus habilidades para establecer una conexión con el paciente deban ser olvidadas. La ciencia psicológica avanza con evidencias y la práctica de la psicología necesita del saber hacer del profesional. La ciencia y la práctica tienen un mismo deseo: comprender la conducta y aliviar el sufrimiento humano.

Problemas psicológicos y patologías susceptibles de tratamiento hay muchos y las terapias psicológicas propiamente dichas abundan (Bergin, 1967; Herink, 1980; Kazdin, 1986). Ni todas las terapias tienen el mismo predicamento ni el mismo soporte empírico ni la misma validación científica. Ante tal diversidad de aproximaciones y teniendo en cuenta que la evidencia acumulada indica que la mayoría de las teorías no tienen pruebas científicas de sus efectos (Beutler, 2000; Beutler, Williams, Wakefie y Entwistle, 1995), sólo cabe una postura, elegir aquel tratamiento psicológico que está respaldado por pruebas científicas con apoyo empírico y, ante igualdad de condiciones, seleccionar el más breve (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).

Del mismo modo que cuando tomamos un medicamento confiamos en que su eficacia ha sido sometida a prueba científica también los tratamientos psicológicos deben pasar unas pruebas y controles científicos que determinen si es más eficaz que no hacer nada o que utilizar otro tipo de terapia que en principio es menos o nada eficaz. Evidentemente no deberíamos tomar un fármaco de eficacia no demostrada y tampoco deberíamos someternos a un tratamiento psicológico que no se sabe si funciona, al menos cuando sí que existan tratamientos alternativos de eficacia demostrada. El psicólogo es el responsable de su formación y debe garantizar que está preparado profesionalmente para abordar la intervención de los problemas psicológicos con la mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados científicamente.

El Código Ético de la American Psychological Association (2003) y el Código Deontológico del Psicólogo (artículos 17 y 18) destacan la responsabilidad del psicólogo como profesional que debe ofrecer tratamientos con apoyo empírico que garanticen la validez de sus efectos, destacando la necesidad de formación continua del psicólogo. La búsqueda de información válida, su lectura crítica y la incorporación del saber que paulatinamente se va adquiriendo con la práctica del profesional son tareas que forman parte de la formación constante del especialista clínico. Hay un vínculo obligatorio entre ciencia y profesión.

El profesional de la Psicología se enfrenta día a día a un cúmulo de información difícilmente manejable que dificulta la búsqueda exhaustiva de las mejores pruebas. La solución se encuentra en la consulta de estudios de revisión sistemática y meta-análisis. Disponer de organizaciones que avalen y estudian detenidamente los resultados de dichos estudios permite un control de la calidad de las aportaciones que ofrecen al profesional. En concreto la Colaboración Campbell (www.campbellcollaboration.org/), creada en el año 2000, se dedica específicamente a la producción de revisiones sistemáticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias sociales, educativas y del comportamiento (Sánchez-Meca, Boruch, Petrosino y Rosa, 2002). Recientemente el Ministerio de Sanidad y Consumo ha puesto a disposición gratuita La Cochrane Library Plus (www.update-software.com/clibplus/clibplus.htm), elaborado por la Colaboración Cochrane (cochrane.de), donde se ofrecen revisiones sistemáticas que periódicamente son actualizadas y cuando este tipo de estudios no está disponible entonces se proporcionan revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes.

La creación de revistas específicas dedicadas a la valoración crítica de trabajos primarios y posteriormente a la difusión de los artículos que son relevantes para la práctica del profesional, introduciendo comentarios de expertos o notas de aclaratorias son necesarios para facilitar la actualización del profesional. Cinco monográficos sobre los tratamientos psicológicos con apoyo empírico hay que resaltar. Uno de ellos publicado en el Clinical Psychology: Science and Practice (1996, Vol.3). Otro monográfico en el Journal of Consulting and Clinical Psychology (1998, Vol. 66). El tercer monográfico es en español y ha sido editado por la revista Psicothema (2001, Vol. 13, nº 3) recogiendo las principales aportaciones que hasta el momento se han dado a conocer sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos. También en español la revista Psicología Conductual editó en el 2002 (Vol. 10, nº 3) un monográfico sobre "Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos interiorizados en la infancia y la adolescencia". Más recientemente la revista Behavior Modification (2003, Vol. 27, 3) edita un especial sobre los tratamientos con apoyo empírico. También hay que destacar los trabajos de Echeburúa y Corral (2001) y Bados, García y Fuste (2002) especialmente dedicados al análisis de la eficacia de la terapia psicológica.

La elaboración de monográficos y la creación de revistas secundarias es un elemento clave que garantiza la difusión del conocimiento científico que se dispone sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos. Tal y como queda reflejado en el título del Grupo de Trabajo del APA, hay que promover procedimientos psicológicos eficaces cuya difusión es tan necesaria como su valoración ya que con ella se facilita la implementación de las terapias que han demostrada la calidad de sus efectos. Desde nuestra unidad de investigación hemos desarrollado en nuestra página web un lugar dedicado a la Psicología Basada en la Evidencia (www.uv.es/~friasnav/PBE.html) que, poco a poco, irá cubriendo los aspectos más destacados de su concepto y método y tiene como objetivo ser un punto de información y formación para el psicólogo.

Reflexiones finales

Sólo hay una Psicología Clínica aceptable, aquélla que se sostiene sobre los principios del método científico. Como consecuencia, los servicios psicológicos se administrarán a los pacientes cuando hayan demostrado su validez mediante pruebas científicas planificadas al respecto.

La formación académica que reciben los estudiantes de Psicología tiene que cubrir de forma detallada los elementos metodológicos que están implicados en el proceso del diseño de investigación y ofrecer los resultados que hasta el momento se conocen sobre las evidencias de cada tratamiento psicológico, entrenándolos en los elementos que facilitan la relación terapéutica más efectiva. Posteriormente y ya como profesionales tienen la obligación de la formación continua. La comunidad científica debe proporcionar los medios adecuados para difundir los conocimientos científicos que nuestra disciplina va desarrollando y velar por la calidad de los procedimientos y diseños de investigación que ofrecen las pruebas. Profesores, investigadores, editores y profesionales tenemos responsabilidad sobre el buen hacer de la ciencia psicológica.

El Grupo de Trabajo sobre promoción y difusión de los procedimientos psicológicos de la American Psychological Association fue concebido en 1992 cuando se vivía en Estados Unidos un duro debate sobre el desarrollo de una política de salud nacional y la psicoterapia se encontraba en peligro de no ser incluida en ninguno de los planes propuestos. En estos momentos la situación de la Psicología dentro del plan sanitario español es precaria (Ley 44/2003 de 21 de Noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias, Real Decreto 1277/2003, de 10 de Octubre), de tal modo que es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicológicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de nuestra disciplina.

Encontrar la mejor evidencia, desarrollar teorías coherentes y comprensibles, trabajar con clínicos expertos y reconocer la importancia del paciente permitirá componer un modelo que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicológicos más eficaces.

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