Papeles del Psicólogo, 2003. Vol. 24(86).

Miguel Ángel Vallejo Pareja.

UNED

La segunda Reunión Anual de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS) incluyó entre sus mesas de debate una sobre el tema: "Nuevas tecnologías, Internet y Psicología Clínica". En este artículo se recoge una breve reseña sobre las aportaciones presentadas y un comentario sobre la importancia, creciente según todos los indicios, de estas herramientas para el ejercicio profesional.

Las intervenciones de los componentes de la mesa, tras la presentación del moderador, fueron iniciadas por Carmina Saldaña García. Presento un CD interactivo elaborado por ella misma junto con otros profesores de la Universidad de Barcelona: Arturo Bados, Eugenio García y Adela Fusté. Se trata de una aplicación dirigida a entrenar en el uso del análisis funcional y está pensada para ser utilizada por alumnos de la licenciatura en psicología, alumnos de postgrado y psicólogos que requieran práctica en esa área. Aborda el análisis funcional completo de un caso clínico de agorafobia que, interpretado por una actriz, sigue un guión elaborado con datos provenientes de casos clínicos reales. El usuario del CD "navega" por él y puede ver fragmentos de vídeo de la primera entrevista, tomar decisiones sobre las fases del proceso de evaluación y los instrumentos a utilizar, decidir cómo y cuándo informar al paciente sobre determinados aspectos, etc. Las distintas opciones y decisiones a tomar siempre incluyen un retorno o feedback para el usuario, con lo que la experiencia permanece tutelada en todo momento.

El objetivo de la herramienta es permitir, en el ámbito tratado, una experiencia individual con asunción de responsabilidad en la terapia. Las características del CD permiten un contacto monográfico con un problema clínico (12 a 15 horas de práctica) que son una alternativa apropiada y segura a exposiciones reales, y que, en todo caso, preparan adecuadamente al clínico para abordar problemas similares.

La formación de postgrado a través de Internet fue abordada por José Gutiérrez Maldonado. Presento el curso en Psicopatología Clínica que dirige en la Universidad de Barcelona (www.ub.es/personal/postdist.htm). Dicho Programa se imparte de forma paralela desde hace 4 años con un formato presencial convencional. Comparte con la modalidad presencial los mismos temas y profesores y utiliza los recursos que Internet aporta a la educación a distancia. El uso de foros de discusión y chats, así como pruebas de autoevaluación periódicas contribuyen a que el alumno se perciba integrado en el curso y en relación continua con sus compañeros y profesores.

La aceptación y satisfacción de los alumnos en la modalidad a distancia es muy elevada, semejante a la obtenida (en algunos aspectos mayor) en la opción convencional, presencial. Además, en contra de lo que pudiera parecer, las herramientas técnicas, en este caso la plataforma WebCT, es rápida e intuitivamente asimilada por los alumnos. No es preciso ser un usuario avezado en informática para manejar satisfactoriamente la herramienta de comunicación del curso.

La utilidad de Internet para este tipo de programas es evidente. Permite que personas heterogéneas residentes en prácticamente cualquier parte del mundo puedan seguir el curso. Esto enriquece el programa al poder sumar personas y puntos de vista distintos, tanto por parte de los alumnos como de los profesores y profesionales que participan en él.

Otra experiencia en el ámbito de la formación, concretamente de la actualización permanente de carácter profesional fue expuesta por Miguel A. Vallejo. Se trata del programa "Puestaldía en Psicología Clínica y de la Salud" (www.uned.es/puestaldia). Este Programa de la UNED viene realizándose desde el año 2001 y tiene una periodicidad anual. Las profesionales que le siguen reciben actualización periódica sobre las novedades útiles para evaluar, tratar o resolver los problemas del ámbito de aplicación de la psicología clínica y de la salud. Esto permite tener información amplia y precisa sobre cómo ejercer mejor la profesión. Además, facilita acceder a una fuente considerable de documentación centrada en esos aspectos prácticos. El uso de Internet para desarrollar este programa es fundamental, pues posibilita el acceso rápido a la información y su distribución de una forma eficiente.

La última exposición de la mesa estuvo a cargo de Alberto Bermejo. En ella valoró su experiencia y la de otros colegas en el uso de Internet como apoyo a la terapia psicológica en España. En primer lugar, señaló lo poco extendida que estaba esta modalidad de intervención. Desde un punto de vista cuantitativo pocas intervenciones gravitan sobre Internet. Muchas personas se interesan por hacer preguntas sobre cuestiones psicológicas, especialmente relacionadas con adicciones, problemas de pareja y trastornos sexuales, pero en pocos casos se inicia una relación profesional (www.tuspsicologos.com).

Un medio que sí es utilizado como apoyo es el correo electrónico como forma de contacto para pacientes que han seguido o siguen terapia convencional, presencial.

Un aspecto que Alberto Bermejo destacó como importante en el uso de Internet fue la facilitación de información al usuario sobre las características de la terapia y del terapeuta. Aunque la terapia a aplicar sea convencional, las personas buscan información en Internet. Por tanto, es recomendable difundir en la red información de calidad, al ser posible avalada por entidades independientes, que oriente al paciente o usuario sobre la naturaleza de los tratamientos y la competencia del psicólogo.

SOBRE LA TECNOLOGÍA, INTERNET Y LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

La psicología clínica ha sabido aprovechar siempre los diversos recursos que la técnica ha puesto a su disposición. El uso de ordenadores para aplicar pruebas de evaluación, llevar el autorregistro de diversas actividades del paciente, programar los ensayos de exposición a determinados estímulos evocadores de ansiedad, e incluso en los últimos años remedar la realidad misma con una realidad construida tecnológicamente: la realidad virtual. De este modo, se sustituyen las tradicionales exposiciones o ensayos en la imaginación con otros más "reales" y más fáciles de construir para el paciente y de manipular para el psicólogo. Todas estas aplicaciones de mayor o menor aporte tecnológico, persisten con otras menos sofisticadas pero tal vez más extendidas: el uso de lecturas de apoyo, cintas de audio, vídeos, uso del teléfono, etc., que facilitan y complementan la terapia convencional, esto es, la que se establece con la relación profesional-personal del paciente y el terapeuta.

Los psicólogos hacen uso de las herramientas antes señaladas según su propio hacer clínico y experiencia les señala. Lo cierto es que al tratarse de apoyos a la terapia, en algunos casos bastante sofisticados, van más allá del ejercicio habitual del psicólogo. Los datos provenientes de investigaciones controladas señalan, en general, que se trata de útiles que rentabilizan su uso según se adapten mejor al paciente y a las características del problema, nada distinto de lo que ya conocemos para otros muchos tratamientos. En este sentido, las ventajas de estas herramientas se harán más evidentes cuando su aplicación se generalice. Esto es, cuando pacientes y psicólogos las manejen con más facilidad y se integren mejor en el quehacer terapéutico.

Más allá de los recursos tecnológicos señalados más arriba la irrupción masiva de Internet y de la llamada tecnología de la información, al finalizar el siglo pasado, ha supuesto un cambio cualitativo en este asunto. La posibilidad casi universal, dentro del mundo occidental, de acceder a la información de forma rápida y relativamente eficiente ha revolucionado toda la sociedad. Conviene recordar el boom y el entusiasmo, sin duda potenciado por quienes tenían intereses económicos en crear ese clima, con que Internet parecía ser la única solución, siendo el principio y fin de todo. Pasada la virulencia del brote y el crack de las .com el valor de las tecnologías de la información y en especial de Internet queda ubicado en un lugar más realista. Lugar que no desdice de sus posibilidades sino muy al contrario las sitúa en el lugar del que no debieron salir.

¿Qué papel debe jugar Internet en la psicología clínica? Viene a la cabeza la terapia "on line", el ciberpsicólogo, los chats, los foros, el correo electrónico, etc. Esto es, la aplicación de útiles propios de la red para tareas profesionales. Se trata, sin duda, de nuevas posibilidades que deben ser integradas adecuadamente en los tratamientos convencionales. Hoy día ni los más firmes defensores de la ciberterapia consideran que ésta pueda sustituir a la terapia convencional. La falta de contacto cara a cara con el terapeuta, las desventajas, ventajas en otros momentos, del anonimato, etc., pesan de forma sustancial. Es lógico que el fóbico social se encuentre cómodo con el tratamiento vía Internet, sin embargo es evidente, por ello mismo, que este no sea el medio adecuado para tratarlo. El contexto de la terapia es bien sabido que determina su eficacia. Grandes esfuerzos son realizados para generalizar las ganancias del contexto terapéutico artificial a la vida normal de la persona. Obviamente en el caso de Internet la distancia a recorrer es mucho mayor.

Sin embargo, las posibilidades del uso de Internet cuando se combina con el tratamiento convencional son enormes. Hay, por otro lado, suficientes datos empíricos que lo sustenta. Por ejemplo, como apoyo a pacientes crónicos. Trastornos reumatológicos, diabetes, hipertensión, etc., son mejor tratados cuando se utiliza Internet para apoyar el seguimiento de las prescripciones y tareas terapéuticas. La creación de una comunidad virtual de apoyo es, en ese sentido, muy útil. Este soporte es extensivo a trastornos como la depresión o el riesgo de suicidio. La posibilidad de contar con apoyo de otros pacientes y de profesionales mejora significativamente el seguimiento de estos pacientes.

TELESALUD

La progresiva importancia de los problemas crónicos, asociados a las dificultades para desplazarse y a la propia centralización de los recursos especializados, hace de Internet una herramienta muy atractiva y eficiente para resolver estos problemas. Se ha acuñado el término telesalud (telehealth) para recoger estas opciones terapéuticas. El uso de Internet se amplía con la utilización de video conferencias, además de vídeos y formatos multimedia. Las aplicaciones de la salud basadas en la telecomunicación han tenido un notable desarrollo y crecimiento en Estados Unidos de Norte América, Canadá, Australia y Europa. No se trata de programas abiertos al público en general a través del teléfono o de Internet, sino de aplicaciones dirigidas a poblaciones concretas que, habitualmente, conllevan el uso de aparatos u ordenadores específicos para los pacientes. Hay que tener en cuenta que las agencias, generalmente públicas o aseguradoras, tienen interés en atender por estos medios a personas con trastornos crónicos, a veces discapacitadas, y frecuentemente alejadas de las grandes ciudades que concentran la asistencia sanitaria especializada. Las reticencias profesionales centradas en los beneficios de la relación directa, cara a cara, con el paciente, no impiden la consideración de estas tecnologías como el único medio que algunas poblaciones rurales o con trastornos poco frecuentes tienen de recibir asistencia sanitaria adecuada.

Puede considerarse que el uso de la "telesalud" es tan efectivo como la asistencia convencional cara a cara. No obstante, no se pretende que la "telesalud" sustituya al sistema de asistencia convencional sino que lo complemente. En este sentido las mismas comparaciones entre ambas modalidades de tratamiento son confusas. Por ejemplo, el interés por facilitar estrategias de mantenimiento y apoyo a trastornos crónicos (prevención y educación para la salud), en el caso de la "telesalud" es prácticamente inexistente en la asistencia convencional. Parece, por tanto, que ya hay de hecho una división de papeles, probablemente facilitada por las características del medio de intervención. Finalmente cabe destacar que los pacientes, incluso con ninguna experiencia en el manejo de las tecnologías de la información, pueden beneficiarse de ellas si se invierte adecuadamente. Esto es si se facilitan máquinas y programas dedicados específicamente a las aplicaciones a utilizar.

En el momento actual el interés por disponer y aplicar programas de "telesalud" es mayor que los estudios empíricos, científicos, que orienten sobre cómo llevarlos a cabo en términos de garantizar la mejor relación coste-eficacia, en relación con los tratamientos convencionales. El alto valor y la enorme inversión que en tecnologías de la información y comunicación se está llevando a cabo, conlleva, de forma inmediata, una interesada simpatía por cualquier esfuerzo que suponga una aplicación mensurable de estas tecnologías. Recientemente la revista Rehabilitation Psychology, (2002, 47, 1), ha recogido en un número monográfico diversos trabajos con experiencias realizadas a través de Internet, del teléfono, de videconferencia y de estudios que incluyen varias modalidades de las señaladas.

La asistencia psicológica no se encuentra muy bien representada en este ámbito. Centrándonos en la Unión Europea y en relación en el ya finalizado V Programa Marco de Investigación, la intervención de psicólogos no ya liderando sino participando en proyectos de investigación en el área denominada e-health es prácticamente inexistente. Para el VI Programa Marco que inicia estos días su andadura, apenas hay propuestas para este ámbito. Obviamente este es un área de actividad en el que la psicología en general y la psicología clínica en particular tienen por derecho y obligación mucha tarea por hacer.

LA SOCIEDAD DE LA INFORMACIÓN (TECNOLOGÍA DE LA SOCIEDAD DE LA INFORMACIÓN)

La aportación más singular de los tiempos, de la que Internet es, tal vez, el más completo ejemplo, es la posibilidad del ser humano de obtener información ilimitada de forma prácticamente inmediata. Recordando a Ortega en la Rebelión de las Masas, ningún ser humano de otras épocas por mayor linaje o riquezas que poseyera tuvo jamás a su merced tal cantidad de conocimientos y posibilidades. Esto que así enunciado es fantástico, es, desgraciadamente, despreciado (ignorado) por el también común de los seres humanos. Sin embargo, cabe pensar que aunque por mucho tiempo esa situación general permanezca, un número cada vez más creciente de individuos aproveche esa ventaja única en la historia de la humanidad. Entonces la información, la educación, el conocimiento permita a la persona tomar de modo más genuino las riendas de su vida.

Posiblemente nadie conozca a dónde puede llevar esa apuesta por las tecnologías de la comunicación. Sin embargo, la sola posibilidad de difundir el conocimiento es buena en sí. El psicólogo clínico que, en gran medida, trata de informar, educar y posibilitar que la persona supere las dificultades personales y sociales que le incapacitan, cuenta con un medio que posibilita intervenciones de carácter educativo. Esto no significa, naturalmente, que se haya de ser ingenuo. Es conocido cómo la información, incluso bien intencionada, puede ser peligrosa. Tómese como ejemplo los programas dirigidos a prevenir los trastornos del comportamiento alimentario a adolescentes. Hablar sobre la alimentación puede producir preocupación o despertar alarmas hasta entonces no atendidas. Sin embargo, en otros ámbitos, la facilitación de información, pautas de comportamiento adecuadas, etc., pueden ser fundamentales para la persona que busca ayuda.

Hoy es posible que la persona que acude a la consulta del médico, o del psicólogo, conozca con más detalle las últimas investigaciones sobre su problema que el propio profesional. Esto que, como todo, puede tener su vertiente negativa, también la tiene positiva. La facilitación de información de calidad en Internet contribuye a orientar al paciente, usuario que estará en condiciones de no delegar, o hacerlo con más conocimiento, la solución del problema en el profesional. En el caso de la búsqueda de tratamiento psicológico esto es aún más necesario. Frecuentemente la persona busca en Internet información sobre quién y cómo le puede atender. Algunas personas encuentran en la atención profesional "on line" un medio de probar si este tipo de atención o tratamiento les interesa y, entonces, buscar la atención personal cara a cara con el psicólogo.

La existencia en Internet de lugares en que el ciudadano pueda recibir información garantizada sobre los recursos profesionales en psicología clínica, es fundamental. También el psicólogo, por otro lado, debe difundir sus competencias y habilidades y acreditarlas a través de enlaces con entidades independientes, sin ánimo de lucro, que merezcan la confianza de quien busca criterios externos de calidad. La dificultad para discernir en Internet el grano de la paja requiere de la intervención activa de agentes que asuman esa importante tarea.

LOS RECURSOS PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL

Internet como es bien sabido fue, en primer lugar, una herramienta para los investigadores y universitarios. Los recursos tecnológicos y especialmente en el ámbito de la información y comunicación, son propios de quienes se dedican al desarrollo del conocimiento. Sin embargo, esos recursos no llegan hoy de forma satisfactoria a los profesionales que, alejados ya del mundo universitario, no tienen tiempo, ni tal vez estímulos para mantener abierta esa conexión con el resultado de las investigaciones científicas.

A diferencia de los medios convencionales: libros, revistas, reuniones científico-profesionales, cursos, etc., Internet ofrece posibilidades más flexibles y sobre todo compatibles con las ocupaciones, profesionales o personales, que impiden normalmente el seguimiento de programas de actualización profesional. Aún es pronto para hablar de útiles específicos en este ámbito. Están aún por desarrollar herramientas que faciliten y apoyen el trabajo del profesional de la salud, no sólo del psicólogo, sino también del médico. En el momento actual, la existencia de programas de postgrado que puede ser seguidos de forma presencial y no presencial (www.ub.es/personal/postdist.htm y www.uned.es/master-terapia-de-conducta), es ya un paso. También, la posibilidad de acceder a fuentes documentales a través de Internet (caso de la American Psychological Association), aunque esto está aún prácticamente circunscrito al ámbito de las universidades. O el contar con herramientas específicamente diseñadas para el profesional, tratando de adaptar a sus necesidades prácticas los conocimientos que facilitan los grandes centros de documentación (www.uned.es/puestaldia).

COMENTARIO FINAL

El papel que las nuevas tecnologías de la comunicación, e Internet en particular, puede tener a medio plazo, en el ejercicio profesional de la psicología clínica es desconocido. Además, lo seguirá siendo si los psicólogos clínicos no nos disponemos a ofrecer servicios útiles en ese ámbito. Hoy más que nunca es un enigma el devenir de empresas tan poco conformadas como este asunto de la sociedad de la información. Hoy más que nunca, también, el psicólogo puede verse satisfecho profesionalmente y no sentirse atraído por retos. Mal asunto si es así. La importancia de los factores psicosociales en el abordaje de los trastornos crónicos y en la educación para la salud, integrando al profesional sanitario, al paciente, a la familia y al medio ambiente, es evidente. Así lo constatan las políticas de investigación y de financiación tecnológica en España y en la Unión Europea. No nos extrañemos si esa tarea es asumida por otros profesionales.

Resulta necesario, en consecuencia, asistir de forma activa, con iniciativas, a este nuevo mundo de posibilidades diversas, ofreciendo experiencias concretas en las que los aspectos psicológicos han de quedar integrados en planteamientos más amplios y comprehensivos de la salud.