Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (10-11).

MIGUEL COSTA^*, ERNESTO LOPEZ^*, BLAS AGUERA^**, ROSARIO GONZALEZ^***

^* Psicólogo, ^** Psiquiatra, ^*** Asistente Social.

Los recientes avances en el estudio de los procesos de auto-regulación desde una perspectiva conductual han proporcionado alguna evidencia de que la gente puede ser directamente entrenada para funcionar como sus propios agentes de cambio y por tanto, ser competentes en desarrollar habilidades de autocuidado. La idoneidad de la puesta en práctica de programas tendentes a desarrollar este tipo de competencias en la población ya ha sido suficientemente enfatizado en otras colaboraciones en PAPELES, a propósito de caracterizar el Modelo de Competencia en psicología Comunitaria (Costa y López, 1982) o apuntar algunos programas o líneas de intervención en el marco de la Atención Primaria (Costa y López, 1983).

Si en efecto, uno de los objetivos de la Reforma Sanitaria es el que los propios ciudadanos participen activamente en la vigilancia y protección de su salud, la implantación de programas de este tipo supone un componente imprescindible de los necesarios cambios políticos y administrativos que dicha Reforma plantea. Decíamos en nuestra anterior colaboración en PAPELES que el protagonismo efectivo de la comunidad exigía un nuevo marco político y cultural (Costa y López, 1983). Sin embargo, mucho nos tememos que la inercia estructural del pasado y la impregnación "asistencialista" que caracteriza a algunos de los tímidos intentos de cambio (ver Rivera, 1983) pueden hacer fracasar una oportunidad histórica de desarrollar este marco y acceder a un modelo de salud que tenga por eje la comunidad y no una profesión. Bien es cierto por otra parte, que la Psicología, por sus indudables aportaciones teóricas y metodológicas, puede contribuir positivamente a ese deseable cambio de actitud, pero también, a condición de ir abandonando el lastre de discursos endógenos y doctrinarios de difícil comunicación y socialización, propio de etapas precientíficas.

Afortunadamente, el auge que la Ciencia del Comportamiento está teniendo contribuye a asentar la Psicología sobre bases marcadamente científicas y enriquecer los soportes conceptuales y metodológicos de la Salud Pública y Comunitaria. Ya dijimos en otra parte que una de las virtualidades que la Ciencia del Comportamiento tiene en el marco de la Salud Pública es que propicia un modelo educacional de intervención, según un proceso de socialización del conocimiento científico, cada vez más en auge. En el cuadro n.º 1 puede verse, según la revisión de Mc Clurely (1980), como los objetivos educativos de mejorar competencias están despertando un creciente interés en los especialistas del trabajo comunitario.

Pero entremos ya en la presentación y descripción de lo que es el objetivo central de esta comunicación: evaluación de un programa de entrenamiento en habilidades de autocuidado. Son varias las razones que hemos tenido al desarrollar un programa de educación para la salud de estas características:

1.º La existencia de una demanda asistenciasl creciente en los niveles primarios para problemas de ansiedad, depresión, etc. con peligro de colapsar los mecanismos asistenciales existentes, nos plantea la necesidad de desarrollar alternativas eficientes y que al mismo tiempo prevengan el cúmulo de efectos secundarios (yatrogenización, insatisfacción de los usuarios y de los propios profesionales, encronización de los cuadros, etc.) derivados de prescripciones no pertinentes. En este sentido nos parece abusivo la ligereza que se desprende de la carta del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de fecha 28 de mayo de 1983, al aconsejar a todos los Médicos el uso de recetas sin limitaciones (el subrayado es nuestro), o el solicitar talonarios sin explicar las causas o motivos de esa solicitud. Este consejo es un refuerzo más al uso escasamente racional con que en los niveles de atención primaria se viene utilizando la prescripción farmacológica, tanto más por cuanto este organismo Colegial no parece aconsejar medidas alternativas que prevengan un uso no pertinente de la medicación, o aseguren el seguimiento de las pertienentes. No podemos olvidar que los grupo de fármacos que han condicionado un mayor gasto en la Seguridad Social en 1982 son precisamente aquellos cuya utilidad es más dudosa: vasodilatores periféricos, tónicos y reconstituyentes y neurotónicos. Grupos todos ellos que se utilizan para responder a la gran demanda de problemas de naturaleza conductual que saturan el escalón primario del sistema de salud.

El peligro de colapsamiento de estos mecanismos asistenciales se acentúa aún más cuando se centran en atenciones individuales o generan procesos reiterativos de demandas por la no pertinencia de las primeras atenciones o prescripciones sanitarias. El desarrollo y el diseño de los equipos básicos de salud previstos en el modelo de Atención Primaria no parece, por su composición, que vayan a resolver estos problemas.

2.º El desarrollo de una alternativa asistencial para ser socialmente efectiva ha de incluir elementos pedagógicos y educativos como elementos centrales y, de este modo, hacer compatible la respuesta a esta demanda asistencial con los principios y objetivos generales de educación para la salud previstos en las nuevas directrices de la Organización Mundial de la Salud.

3.º Finalmente, existe, como ya dijimos en otra parte, abundante apoyo empírico que avalan la idoneidad del desarrollo de estrategias de mejora de las competencias sociales y recursos del individuo a fin de que maneje de un modo efectivo sus fuentes de stress. La competencia o habilidad social del ciudadano parece que juega un papel de cierta importancia en la prevención o desarrollo de problemas de salud. En un reciente trabajo, Bellack, Hersen y Himmeloch (1982) encontraron que el entrenamiento en competencia social era un procedimiento significativamente más efectivo que la medicación antidepresiva para el tratamiento de la depresión unipolar. Programas de similares características se están empleando y, al parecer, con resultados satisfactorios, en el tratamiento del alcoholismo, conflictos de pareja, etc.

El programa pues, se perfila como un intento de proveer una evaluación explícita de mecanismos alternativos (pedagógicos) a los planteamientos puramente "asistencialistas". Su desarrollo tiene lugar en un Centro de Promoción de la Salud del ayuntamiento de Madrid y la inclusión de los usuarios que participaron en él, se hizo en base a los siguientes criterios (Guerney etc. al., 1970, 1971,; Brown, 1980):

Personas que participaron.- Fueron 33 (27 mujeres y 6 hombres), que acuden al Centro de Promoción de la Salud demandando atención de cuidado de salud por diferentes problemas: estados de ansiedad, depresión, dificultades de relación interpersonal. El rango de edad está comprendido entre los diecinueve y cincuenta y tres años. El nivel de estudios es el "primario" en su mayoría, y la profesión de mayor frecuencia es la de "sus labores" (ver tabla 1). Los criterios diagnóstico y la presencia o ausencia de sintomatología fue ignorado como criterio de selección. Sin embargo, en su mayor parte presentaban historial clínico consistente en tratamientos anteriores, bajo medicación en el momento de iniciar el programa, diagnósticos del tipo "neurosis obsesiva hipocondríaca", "neurosis de ansiedad", "depresión psicótica", "síndrome neurovegetativo", etc. Y sintomatología como insomnio, pérdida de peso, dispepsia, cefaleas, etc. En su mayor parte, habían fracasado con otros tratamientos en aliviar sus problemas.

Diseño, Material y Variables dependientes.- Los participantes fueron asignados a dos grupos: uno, experimental, de entrenamiento, y otro de control, "lista de espera", sin entrenamiento. La asignación fue realizada según orden de llegada al centro, es decir, las primeras 18 personas accedieron al grupo experimental y, por tanto, al programa de entrenamiento, y el resto, hasta un número de 15 configuraron una "lista de espera" que se utilizó como grupo control.

Las variables dependientes que se utilizaron fueron: a) nivel de ansiedad (medido según la escala de Hamilton), b) nivel de temores (medido según la escala de Wolpe), y c) nivel de Habilidades Sociales (evaluado según el cuestionario diseñado por Segura, 1980). El procedimiento seguido fue el siguiente:

En cuanto al material utilizado, además del material de evaluación mencionado, hicimos uso de cuadernos de anotaciones, pizarra y cintas de magnetófono grabadas con un método de relajación.

Descripción del programa.- El programa duró doce semanas a razón de una sesión de entrenamiento por semana y con una duración de noventa minutos la sesión. El esquema seguido en cada una de estas fue como sigue:

Los dos componentes fundamentales del programa fueron: a) Entrenamiento en habilidades de manejo del stress y b) Entrenamiento en habilidades de comunicación (entrenamiento asertivo, habilidades conversacionales, elementos de solución de problemas). Para una descripción más detallada de la ubicación temporal de ambos componentes, véase el cuadro n.º 2. El contenido específico de los ejercicios de entrenamiento se elaboró en base a simulaciones de la vida real de los participantes. Durante el proceso de entrenamiento se les facilitaba igualmente información de los recursos sociales disponibles en el distrito con el objetivo de habilitar contextos en donde pudieran practicar sus aprendizajes.

La tabla I presenta las características demográficas de ambos grupos. En el análisis de los datos no se observan diferencias significativas.

La tabla II ofrece un análisis comparado de los puntajes de ambos grupos en las variables dependientes: ansiedad, temor y habilidad social. El nivel de significación obtenido no reveló diferencias significativas entre ambos grupos excepto en el componente "comportamiento adecuado" de Habilidad Social. Sin embargo, después del entrenamiento, las diferencias significativas entre ambos grupos fue evidente (ver tabla III). Por otra parte, así como en el grupo experimental hubo un cambio significativo entre las fases "pre" y "post-entrenamiento", en el grupo control no se observa este cambio. Una representación gráfica de los resultados puede verse en las figuras 1, 2 y 3.

Finalmente, en la tabla IV se muestra el resultado del cuestionario anónimo de evaluación, contestado únicamente por los participantes del grupo experimental, y una vez finalizado el programa de entrenamiento. El análisis de estos datos ofrece las siguientes conclusiones:

1.º Los temas tratados resultaron "muy interesantes" y "bastante interesantes".

2.º Los temas tratados resultaron ser "conocidos en parte" o "totalmente nuevos".

3.º Los temas fueron entendidos "bastante bien" o "muy bien".

4.º El tiempo dedicado resultó ser "escaso".

5.º La forma de dar los temas fue "muy adecuada" o "bastante adecuada".

6.º El componente práctica fue "muy bueno" o "bueno".

7.º La participación fue "bastante" o "aceptable".

8.º La disposición para el diálogo por parte de los instructores fue "óptima" y "buena".

9.º Los instructores supieron mantener a los participantes "altamente interesados".

10.º En el seminario han aprendido "bastante" o "mucho".

11.º Lo aprendido lo van a utilizar con "bastante frecuencia" y "con mucha frecuencia".

12.º El curso ha influido en sus vidas y salud "positivamente" o "muy positivamente".

13.º Después del curso se encuentran "mejor" o "mucho mejor".

14.º Las relaciones con sus familias "han mejorado bastante" o "han mejorado mucho". Para tres de ellos "están igual".

15.º Las relaciones con los demás han mejorado "bastante" o "mucho". Para tres de ellos están igual.

En las entrevistas post-entrenamiento se confirman estos resultados y se constatan reducciones significativas en su sintomatología: refieren niveles significativamente más bajos de ansiedad, miedos, y niveles más altos de competencia social. La mayor parte de los objetivo-motivo de consulta (cefaleas, insomnio, obsesiones, depresión, "mareos", etc.) habían sido satisfechos. Muchos de ellos habían prescindido de medicación después de mucho tiempo sin lograrlo. La mayor parte verbalizaron una mayor seguridad y confianza en sí mismos y existía cierto acuerdo de que el programa había supuesto un acontecimiento muy importante y muy positivo en sus vidas. Después de un año hemos conseguido mantener contacto telefónico con catorce de ellos, confirmándose los logros obtenidos. Tan sólo uno necesitó posteriormente un apoyo individual.

Los resultados de este experimento surgieren que un programa de este tipo puede ser una intervención muy adecuada para tender demandas de cuidado de salud en el nivel primario tanto por su pertinencia como por vislumbrarse como un método eficaz y eficiente.

Los resultados parecen concluyentes puesto que, tras un año de seguimiento, éstos parecen mantenerse. A primera vista sorprende que el nivel de "comportamiento adecuado" sea más alto significativamente en el grupo experimental que en el grupo control en la fase de preentrenamiento. La hipótesis explicativa más verosímil que encontramos es que esta diferencia puede ser debido a que la población del grupo control sea "más clínica", si bien no significativamente en el resto de variables, que la del grupo experimental. Hemos de recordar que entre los participantes del grupo experimental existían dos personas que accedieron al mismo por "curiosidad", por "deseos de aprender", y no tanto por resolver problemas interpersonales y/o de salud.

Existen relatos anecdóticos en autoinformes del tipo siguiente: "desde los dieciocho años estaba sin poder dejar de tomar pastillas..., por primera vez llevo dos semanas sin tomar nada y sin dolores de cabeza, durmiendo bien...." -una señora de cincuenta y dos años-; otras personas que estaban con medicación antidepresiva y con visitas repetidas al neuropsiquiatra desde hacía varios años comienzan a prescindir de su medicación y, lo que es más importante, a introducir cambios significativos en sus relaciones familiares y/o sociales. Hubiera sido deseable realizar controles rigurosos de medicación. Si bien existen datos abundantes como los referidos anteriormente sobre eliminación o reducción significativa de medicación, esta, por no estar controlada carece de significación a efectos de la evaluación general. En posteriores estudios habremos de avanzar, tanto en el rigor de la recogida de datos como en los criterios de evaluación (evaluar "apoyo social", "habilidad de enfrentarse a problemas", criterios de pertinencia etcétera).

En cualquier modo llamamos la atención sobre la eficiencia del programa: su desarrollo ha precisado la intervención de un solo profesional, empleado durante una-dos horas/semana a lo largo de doce semanas. La eficiencia se enfatizaría aún más si estos programas se contemplan en el contexto de una intervención comunitaria con la movilización de recursos humanos (voluntarios, paraprofesionales...), materiales, culturales..., de dicha comunidad, y sobre todo si se hace una estimación del ingente consumo de fármacos durante años que ocasionaría, y está ocasionando, prescripciones rutinarias y no pertinentes, así como del costo social derivado de la encronización de los problemas. En línea con este proceso argumental nos permitimos mencionar una investigación de sumo interés que se está realizando bajo la dirección de Ramón Bayés en la Universidad Autónoma de Barcelona. Han estudiado los hábitos de evacuación de la población estudiantil de la Universidad y han detectado un porcentaje relativamente alto de "estreñimiento crónico" con consumo también significativo de laxantes. Tras estos datos preliminares han diseñado un programa conductual alternativo a la utilización de laxantes sumamente simple y sencillo que, a pesar de estar aún esta investigación en proceso, se vislumbra con resultados muy prometedores.

Por nuestra parte, tenemos previsto desarrollar un programa experimental que evalúe la eficacia y eficiencia de la prescripción fármacos-ansiolíticos en cuadros con componentes de ansiedad. Davidson (1978) refiere dos modalidades en la ansiedad: cognitiva y somática. Sería interesante determinar para qué modalidad de ansiedad es más pertinente la prescripción de ansiolíticos y conseguir de esta manera que la prescripción de los mismos no resulte tan indiscriminada e inespecífica como a menudo ocurre en la red sanitaria. Por otra parte sería, interesante comparar la eficacia relativa de un programa como el descrito en esta comunicación, con la prescripción de ansiolíticos. Las conclusiones obtenidas de estos y otros trabajos como el de Bayés podría orientar una mayor racionalidad en las decisiones de política sanitaria y farmacológica.

El programa en cuestión necesita aún de una mayor definición operativa de sus componentes y una delimitación funcional de la pertinencia de los mismos según el tipo de problema que se presente en Atención Primaria, de manera que la especificidad de los problemas sea atendida también de la manera más específica y concreta posible. Esto redundaría en una mayor rentabilidad de los recursos humanos y materiales del sistema. En líneas generales, un programa tipo tendría tres componentes básico: o módulos que, según el tipo de población que demanda cuidado, tendrían que cumplimentarlo en su totalidad o parcialmente. Habría casos en que sólo sería necesario que pasara por un solo módulo. Estos componentes son: a) Entrenamiento en habilidades de enfrentamiento al stress, b) Entrenamiento en competencia social (habilidades conversacionales, heterosociales...) y c) Entrenamiento en habilidades de solución de problemas.

Las virtualidades preventivas que tiene el desarrollo de estas competencias en la comunidad ha originado una creciente sensibilización hacia estos programas por parte de instituciones y autoridades relacionadas con la Salud Pública. En algunos países comienzan a introducir estos componentes como parte integrante del currículum escolar, a perfilar y diseñar programas de este tipo en períodos críticos de la vida del ciudadano (divorcio, embarazo, jubilación inicio de relaciones matrimoniales, etc.). Y en general, a dedicar atención presupuestaria para impulsar investigaciones pertinentes en esta área, de indudable rentabilidad para la Salud Pública.

Por todas estas razones, permítasenos finalmente invitar, desde estas páginas, a cuantos estén interesados en el desarrollo de la salud en nuestro país, a reflexionar sobre la pertinencia social de introducir un nuevo y enriquecedor nivel de análisis en el Sistema Sanitario: el Psicológico o, para nosotros, el de la Ciencia del Comportamiento.

Material adicional / Suplementary material

Cuadro 1. Marco Conceptual de autores por revistas.

Figura 3. Cuestionario de habilidades sociales.

Cuadro 2. Número de sesiones.

Tabla II. Comparación de medidas dependientes del Grupo Experimental y el Grupo Control.

Tabla I. Característica Demográfica.

Tabla III. Medias (M) de medidas dependientes en las fases de preentrenamiento y post-entrenamiento.

Tabla IV. Resultado del cuestionario anónimo de evaluación.

Tabla IV. Continuación.

Figura 1. Escala de Hamilton.

Figura 2. Escala de Temores.