Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (10-11).

Lourdes García Aberasturi y Loretta Rodríguez Almeyda Lourdes García Aberasturi(^*) y Loretta Rodríguez Almeyda(^**)

Fue a partir de 1962, tres años después del triunfo de la revolución, que se inició la formación masiva de psicólogos en Cuba con la creación de las Escuelas de Psicología en las dos universidades estatales existentes en el momento, producto de la Reforma Universitaria general que llevó a cabo el Gobierno Revolucionario. Hasta entonces, los pocos psicólogos que había en el país se formaban en universidades privadas o en el extranjero.

Desde 1966 comenzó a desarrollarse un nuevo perfil profesional para el psicólogo que ejerce sus funciones en un sistema nacional de salud. Por aquella época el papel profesional del psicólogo en los servicios de salud se limitaba a labores de tipo diagnóstico y alguna psicoterapia en el marco estrecho de la atención psiquiátrica hospitalaria.

La emergencia de un nuevo papel profesional para el psicólogo que trabaja en el sistema nacional de salud de Cuba, ha respondido a la necesidad de una vinculación efectiva entre las ciencias sociales y psicológicas, por un lado, y las ciencias naturales, por el otro, que genere un conocimiento capaz de brindar una mejor comprensión de la totalidad de condiciones que determinan y participan en el proceso salud-enfermedad en toda su complejidad, así como que contribuya a optimizar la prestación y utilización de los servicios de salud, todo lo cual traiga como consecuencia, niveles más elevados de salud y bienestar para la población.

Este enfoque se aleja cada vez más de la valoración exclusiva de la expresión biológica individual de la enfermedad, propia de una óptica reduccionista.

Asimismo, el amplio objetivo de promoción de salud y bienestar en la población que persigue el Estado cubano, como expresión de la aspiración al desarrollo multilateral de la personalidad en todos los ciudadanos, mediante una participación activa en la construcción de la nueva sociedad, demanda una política de salud esencialmente preventiva, y se apoya en el interés fundamental de la sociedad cubana por crear modos de vida en las diferentes clases y capas sociales de la población que beneficien su salud y bienestar, mediante el mejoramiento creciente de sus condiciones de vida y de trabajo, dentro de relaciones interpersonales de cooperación y ayuda mutua en una sociedad libre de explotación.

El desarrollo máximo de las potencialidades individuales y la realización personal de cada ciudadano, de gran relevancia para la salud, la capacidad de rendimiento y el sentido de bienestar, se convierte en un objetivo prioritario del régimen social socialista, cuya ley económica fundamental es la satisfacción de las necesidades crecientes materiales y espirituales de la población.

Los conocimientos, métodos y técnicas de la ciencia psicológica en su aplicación al cuidado de la salud en Cuba se ponen en función de los esfuerzos básicos del Estado cubano por el logro de los anteriores propósitos.

Producto de las transformaciones sociales ocurridas en el país desde el triunfo revolucionario y de los recursos invertidos en salud, el cuadro de salud de la población cubana ha sufrido un cambio radical. Se han eliminado gradualmente las principales causas de muerte por enfermedades infecto-contagiosas que nos caracterizaban como país subdesarrollado, neocolonial y dependiente. La mortalidad infantil preescolar y escolar, así como la mortalidad materna han llegado a niveles muy bajos, difíciles de superar. Con el aumento de la esperanza de vida al nacer, entre otras razones, cobran mayor importancia actualmente las enfermedades crónicas y los accidentes, en donde las reacciones al stress emocional y los estilos de vida personales perjudiciales a la salud juegan un importante papel, canto en su origen, como en su evolución. Cualquier política de salud que pretenda luchar contra estas enfermedades debe incorporar los conocimientos y técnicas de las ciencias sociales y psicológicas, como parte de la estrategia para combatirlas con efectividad.

En Cuba los servicios de salud están organizados en un sistema nacional de salud.

Para la mejor comprensión de la integración de la Psicología a dicho sistema es recomendable conocer cuáles son los principios básicos que lo sustentan, así como la organización que adopta.

Son tres los principios en que se basa el sistema nacional de salud: 1. la salud es un derecho de todos los individuos y una responsabilidad del Estado; por lo tanto, existe una cobertura completa de servicios de salud, que se brindan gratuitamente; 2. los servicios de salud tienen un carácter integral; es decir, son preventivo-curativos y se dirigen al medio y no sólo al individuo; 3. la comunidad debe participar activamente en las acciones del sistema de salud. En nuestro país los ciudadanos pueden pertenecer a diferentes organizaciones de masas, como los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), la Unión de Pioneros de Cuba, etcétera, lo que permite que la persona que lo desee, de un modo organizado, se integra a distintas actividades para el interés común, entre las cuales se encuentran las acciones y decisiones en salud. Sin esta participación de la comunidad organizada no es posible emprender exitosamente tareas de salud masivas, como vacunaciones, detecciones precoces de problemas de salud, etcétera.

Con respecto a la estructura organizativa del sistema de salud, la atención médica se brinda a través de los niveles primario, secundario y terciario. En el nivel primario está el policlínico, unidad de servicios ambulatorios que atiende la mayor parte de los problemas de salud de una población de alrededor de 25.000 habitantes. El nivel secundario consta de los hospitales generales, pediátricos y ginecobstétricos, que reciben a la población del policlínico que requiere hospitalización o atención ambulatorio más especializada. El nivel terciario está compuesto por unidades hospitalarias altamente especializadas de gran complejidad que atiende aquella minoría de patologías que no han podido ser resueltas en los niveles anteriores. (Ejemplos: neurocirugía, cirugía cardiovascular, diálesis renal, prótesis, trasplante renal, etc.).

Desde el punto de vista administrativo, el sistema nacional de salud está compuesto por tres niveles jerárquicos: el nivel nacional o Ministerio, que establece las políticas nacionales y norma las actividades en las diferentes especialidades; el nivel provincial, que aplica en cada provincia la política trazada a nivel nacional y jerarquiza los hospitales, y el nivel municipal, que jerarquiza los policlínicos.

La Psicología en su contribución al cuidado de la salud en Cuba tiene los siguientes objetivos básicos:

1. Contribuir al desarrollo óptimo de la personalidad a través de todo el ciclo vital para promover la Salud, el bienestar psicológico y la capacidad de rendimiento del individuo.

2. Contribuir a la integralidad de la atención en salud al incorporar la valoración de los aspectos psicológicos del hombre sano y enfermo en las acciones de promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

3. Contribuir a la óptima prestación y utilización de los servicios de salud mediante la valoración de los aspectos sociopsicológicos involucrados.

La Psicología de la Salud tal como la Desarrollamos en Cuba estudia los siguientes aspectos:

Como puede observarse, la estrecha perspectiva de la psicología clínica tradicional, con su énfasis en el diagnóstico y tratamiento de la psicopatología, generalmente con un enfoque individual, no puede adentrarse a plenitud en las variadas facetas que las propiedades y procesos psicológicos significan para el proceso salud enfermedad y para la atención en salud.

Con la creación del Grupo Nacional de Psicología en el Ministerio de Salud Pública de Cuba en 1968, con funciones normativas, de control y de asesoría técnica, se sentaron las bases para el desarrollo de las nuevas concepciones que convirtieron gradualmente la Psicología clínica en Psicología de la salud, con un enfoque preventivo y social, respondiendo a las demandas de la práctica diaria. Se fueron diseñando paulatinamente planes nacionales de actividades para el psicólogo en los policlínicos, hospitales, así como en los institutos de investigación (hospitales altamente especializados que constituyen unidades científico-técnicas).

Antes de continuar es importante tener en cuenta los principios teóricos generales que orientan nuestra comprensión de la personalidad y su intervención en el proceso salud enfermedad.

Nuestra concepción de la esencia social del hombre es el fundamento de nuestra comprensión de la personalidad. Para nosotros, la personalidad tiene una naturaleza social y activa. El carácter social del hombre, es decir su relación con otras personas, es la premisa más importante para su formación como personalidad. La personalidad se produce con la interacción social; se crea por las relaciones sociales en que entra el individuo a través de las actividades que realiza. La personalidad se origina y se transforma en la actividad, lo cual tiene lugar bajo condiciones sociales concretas.

A través del ciclo vital, el individuo realiza diferentes actividades fundamentales: juego, aprendizaje, trabajo, actividades culturales, socio-políticas, estéticas, deportivas y otras.

La naturaleza activa de la personalidad significa que el hombre no actúa como un detector de influencias externas, sino que desempeña un papel activo en la transformación del mundo exterior, haciéndolo cambiar, dirigiéndolo y mejorándolo. En este sentido, la personalidad es al mismo tiempo, objeto y sujeto del desarrollo social. (1).

La actividad del hombre no puede estar abstraída de las relaciones sociales, de la vida en sociedad con todas sus peculiaridades; transcurre en condiciones sociales concretas, específicas y de clase. La actividad de cada hombre por separado depende de su lugar en la sociedad, de las condiciones que le ha tocado vivir, de cómo las mismas se han ido constituyendo en circunstancias individuales e irrepetibles. La personalidad no puede ser reducida a un conjunto de propiedades aisladamente de las condiciones, conexiones y relaciones objetivas de la personalidad con el medio circundante. (2).

La actividad del individuo forma parte de un determinado modo de vida, el cual depende, en última instancia, del modo de producción, es decir del modo de cómo se producen los bienes materiales. El modo de producir los bienes materiales se traduce en un determinado modo de actividad de los individuos, en un determinado modo de manifestar su vida, en un determinado modo de vida de los mismos. (3).

El modo de vida ha sido definido como "el conjunto de los rasgos sustanciales que caracterizan formas de la actividad vital de la sociedad, los pueblos, las clases, los grupos sociales y las personas en una determinada formación socioeconómica". (4).

La estructura del modo de vida comprende desde la actividad creadora, la manera de satisfacer las necesidades materiales y espirituales, las formas de satisfacer las necesidades materiales y espirituales, las formas de participar en las actividades sociopolítica, la actividad cognoscitiva y de comunicación entre los hombres. En la estructura del modo de vida se manifiestan elementos de distintos grados de generalidad: humanos en general, nacionales, de clase, determinados grupos individuales, propios de una persona en particular.

Es decir, que cada modo de vida individual tendría rasgos nacionales, de clase, de grupos de pertenencia específicos, incluyendo la familia y propiamente individuales, por las características específicas biológicas de personalidad que se han ido formando.

Se ha señalado el papel mediatizador que juega el modo de vida entre la base económica de la sociedad y el proceso salud-enfermedad. (5).

El modo de vida puede propiciar u obstaculizar el desarrollo de determinados procesos patológicos. El modo de vida puede contener diferentes riesgos que pueden llevar directamente a la enfermedad, como el caso de agentes tóxicos-físicos, químicos o biológicos en contacto directo con el individuo. El modo de vida puede también producir enfermedad indirectamente, mediante la presencia de hechos o situaciones, las cuales mediatizadas por la personalidad, pueden ser valoradas como estresantes y cuyos concomitantes emocionales pueden traducirse en alteraciones en órganos y sistemas de órganos mediante complejos mecanismos neuroendocrinos. También la personalidad puede exhibir comportamientos autodestructivos propios de un particular modo de vida individual, de reconocida influencia en la aparición de muchas de las actuales enfermedades.

De esta forma la dimensión social psicológica y biológica del hombre deben ser consideradas en su unidad en el proceso salud-enfermedad.

Correspondiendo a nuestras concepciones, las intervenciones del psicólogo de la salud para contribuir a los objetivos de promoción, mantenimiento y recuperación de la salud y sentido de bienestar de la población, no pueden limitarse al nivel individual, ya que todo el modo de vida del hombre en su correspondiente actividad y a través de relaciones sociales concretas; constituye el marco donde se forma y transforma la personalidad.

Las intervenciones del psicólogo de la salud, entonces pueden ocurrir en los niveles siguientes:

- Individual

- De pareja

- Familiar

- De grupo o colectivo

- De organización (centros de trabajo, escuelas, hospitales, policlínicos, etc.).

- De políticas (laborales, educacionales, de salud, etc.).

De este modo, la Psicología de la Salud en Cuba se aparta cada vez más del enfoque individual, intrapsíquico y restaurativo y adquiere una proyección social y preventiva.

Para llevar a efecto las intervenciones a diferentes niveles, se cuenta con la cooperación de los distintos Organismos y dependencias del Estado, así como las organizaciones de masas, políticas y los órganos del Poder Popular, todos los cuales responden a un mismo fin social. Se logran así, una total armonía de intereses que facilitan el esfuerzo conjunto por la salud y el bienestar de la población.

Las intervenciones psicológicas en Cuba no pueden concebirse aisladamente del contexto de cambio social producto de la transformación revolucionaria de al estructura económica del país.

Las relaciones libres de explotación entre los hombres, la desaparición de la discriminación de clase, raza y sexo. La elevación creciente del nivel de vida de la población, el acceso generalizado de la educación, la cultura y la atención médica, son premisas básicas de un modo de vida que genera salud y sentido de bienestar. Las intervenciones del psicólogo de la salud en Cuba constituye un elemento más dentro de esta gran transformación y en ella se apoya para acelerar los cambios requeridos en las ideas, concepciones, los valores, la moral, propios de la nueva sociedad que construimos, así como para estimular las relaciones de igualdad y ayuda mutua en el seno familiar, del colectivo laboral, escolar, etc., capaces de promover el óptimo desarrollo de la personalidad individual, todo lo cual es de indudable beneficio para la salud y bienestar.

Por otro lado, las intervenciones del psicólogo de la salud para el logro de la óptima prestación, utilización de los servicios de salud, forman parte del proceso de transformación gradual de la institución médica parla adecuar la atención a las expectativas y aspiraciones de la población que recibe los mismos mediante una relación equipo de salud-población de igualdad, que tenga en cuenta las necesidades emocionales y de información del paciente y sus familiares.

Asimismo, las intervenciones para estimular la participación popular en salud forma parte de todo un proceso que estimula nuestro régimen social de involucración creciente de la comunidad en las acciones y decisiones de salud, para su integración a nivel de la planificación de las acciones que satisfagan sus necesidades sentidas de salud, así como en la ejecución y evaluación de dichas acciones. Las organizaciones de masas existentes en Cuba y los nuevos mecanismos establecidos que garantizan a la población la participación en las decisiones de todas las cuestiones que la atañen, a través de la reciente creación de los Poderes Populares, a los cuales se integran voluntariamente todos los ciudadanos en circunscripciones por áreas geográficas, para discutir y buscar solución a todos los problemas que la atañen, facilitan grandemente la participación en materia de salud. En este sentido, para que la comunidad desarrolle todo su potencial en cuanto a participación se refiere, se hace necesario elevar su conciencia aún más en esa dirección, así como estimular al equipo de salud a propiciar que la población identifique sus problemas de salud y participe en una valoración conjunta de las soluciones. Hacia estos objetivos van dirigidos las intervenciones del psicólogo.

Con relación a los tipos de intervención psicológica en los diferentes niveles que ya describimos, éstos se pueden clasificar del modo siguiente:

1. Intervenciones educativas

2. Orientación y psicoterapia

3. Asesoría

4. Docencia y educación continuada

5. Investigación

1 .Las intervenciones educativas tienen el propósito de transmitir información con respecto a diferentes aspectos del cuidado de la salud, las respuestas adecuadas ante la enfermedad específica, el comportamiento de la reproducción, así como en todo lo relacionado con el papel de la familia y la escuela en la formación de las jóvenes generaciones, haciendo énfasis en las necesidades psicológicas en cada etapa del desarrollo.

Se trabaja con pacientes crónicos, embarazadas, padres y futuros padres, maestros, etc, importancia particular se da a la discusión prematrimonial con parejas.

Estas intervenciones educativas pueden llevarse a cabo no sólo en el policlínico u hospital, sino en las escuelas, centros de trabajo, en reuniones con grupos de la comunidad y a través de los medios de comunicación masiva.

2. La orientación y psicoterapia pueden realizarse tanto a nivel individual, como de pareja (incluyendo la terapia sexual) a nivel de familia y grupal. Puede perseguir diferentes fines, según su aplicación sea para uno u otro de los campos de acción de la Psicología de la Salud. El propósito común es ayudar a la población a tomar decisiones ante situaciones de conflicto, a enfrentar el stress a través del ciclo vital para evitar las reacciones emocionales negativas y los comportamientos inadecuados que pueden conducir a tensiones y enfermedad somática, así como enfrentar el stress que comporta la enfermedad, la invalidez y la hospitalización.

3. La intervención del psicólogo como asesor va dirigida en general al nivel organizacional, con el propósito de cambiar diferentes aspectos sociopsicológicos del funcionamiento de organizaciones, que pueden estar afectando la salud y sentido de bienestar de sus integrantes. La asesoría puede tener lugar tanto en escuelas, con el fin de optimizar el régimen de vida del escolar y favorecer su desarrollo emocional y social, como en centros de trabajo para contribuir a eliminar o disminuir riesgos en el puesto de trabajo, aumentar la motivación laboral y favorecer el clima psicológico, todo lo cual redende en la salud y bienestar de los trabajadores. Estas intervenciones se realizan generalmente desde el policlínico.

Asimismo, como asesor, el psicólogo brinda recomendaciones a las direcciones de hospitales y policlínicos, vista a favorecer una atención que satisfaga las expectativas de la población con respecto a los servicios de salud, así como las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares.

Las intervenciones psicológicas a nivel de políticas generalmente son posibilidades a través de la influencia que los psicólogos, a través de la estructura de Psicología, pueden ejercer sobre los que toman las decisiones, no sólo en el sector salud, sino en otros sectores de la economía y los servicios. Este puede ser el caso de las políticas laborales, por ejemplo, las leyes para la seguridad y protección de los trabajadores y la política educacional, donde las opiniones de los psicólogos son ampliamente aceptadas y tomadas en consideración.

4. La intervención del psicólogo en la formación de recursos humanos en salud, tanto profesionales como técnicos (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, trabajadores sanitarios, etc.), así como la educación continuada de los mismos, favorece un desempeño profesional integral, que torne en consideración al abordar los problemas de salud, los aspectos de personalidad y comportamiento del hombre en su condicionamiento social.

Tanto mediante las técnicas docentes clásicas, como la conferencia, el seminario y la observación práctica, se emplea la interconsulta, mediante la cual el psicólogo valora con el médico la situación emocional del paciente y ubica el problema de salud en el modo de vida del mismo, valorando la vida familiar, conyugal, laboral, etc., sirviendo ello de mecanismo importante para que el médico incorpore esa dimensión en la práctica diaria en la atención a sus pacientes.

5. la intervención del psicólogo en la investigación pretende contribuir a dar respuesta a muchos interrogantes acerca del papel de los aspectos de personalidad y de comportamiento en los problemas más frecuentes de salud y en las dificultades que pueden surgir en la prestación y utilización de servicios.

El psicólogo de la salud combina la asistencia con el trabajo científico, y los temas a investigar surgen de la práctica diaria y con una orientación práctica de solución de problemas.

Los diferentes campos que son objeto de la Psicología de la Salud en Cuba se abordan en el Ministerio de Salud Pública a través de una estructura organizativa piramidal en Psicología, que va desde el nivel central hasta la base del sistema de salud y se instrumento mediante planes nacionales de actividades para los distintos tipos de unidades asistenciales (policlínicos, hospitales generales, ginecobstétricos, pediátricos), así como para los institutos de investigación.

Además del Grupo Nacional de Psicología, encargado de normar las actividades en el nivel central, en cada una de las catorce provincias del país existe un Grupo Provincial de Psicología que vela por el cumplimiento de los planes de actividades en la base, es decir, en los servicios de Psicología de policlínicos y hospitales.

Periódicamente se realizan visitas del nivel central a las unidades en las diferentes provincias para evaluar la aplicación y el progreso de las actividades. Asimismo, se revisan los planes de actividades en reuniones nacionales donde participan todos los trabajadores de la Psicología y funcionarios médicos de municipios y provincias. En ellas se discuten los diferentes aspectos de los planes nacionales, tal como se experimentan en la práctica. Ello sirve de retroalimentación para optimizar el ajuste de dichos planes a las necesidades reales.

Con respecto a los recursos humanos, éstos se han incrementado desde la primera promoción de psicólogos de las universidades estatales en 1966, en que había menos de una docena trabajando en el sistema de salud, hasta 400, que es la cifra actual de psicólogos en la Organización de salud de Cuba, pudiéndose dar cobertura al 40 por 100 de las unidades asistenciales del país. Más de la tercera parte de todos los psicólogos que hay en el país trabaja en el sistema de salud cubano.

Debemos mencionar que desde 1972 estamos formando técnicos medios en Psicología, los cuales estudian durante dos años después de terminados los estudios preuniversitarios. Entre otras cosas, están capacitados para aplicar pruebas, dirigir grupos de discusión y recoger datos para las investigaciones, mediante la observación, la entrevista, el cuestionario, Asimismo pueden realizar un análisis estadístico simple.

La presencia de este personal ha permitido una mayor expansión de las actividades con gran calidad. En la actualidad hay trabajando cerca de 350 técnicos en Psicología en el sistema nacional de salud.

La teoría y la práctica de la Psicología de la salud en Cuba está muy lejos de ser algo acabado, estando, por el contrario, en constante desarrollo y puesta a prueba.

Entre nuestras primeras prioridades está el estudio y evaluación de aquellas técnicas. psicoterapeúticas que mejor se adecúen a nuestro marco conceptual y a las amplias posibilidades de solución de problemas y de intervención en la realidad social. La participación de los psicólogos en la lucha por crear en la población una motivación en salud y hábitos de vida sanos para combatir la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo es también una responsabilidad primordial. Asimismo, el psicólogo de la salud debe jugar un papel destacado en estimular la completa emancipación de la mujer y las relaciones de igualdad en las relaciones familiares y sociales en general. La creación de nuevos sistemas de apoyo para las personas con enfermedades crónicas, invalideces y otras condiciones de riesgo emocional, merece también la pronta consideración futura.

Constituye para nosotros una cuestión importante el intercambio científico periódico mediante la celebración de eventos, tanto de carácter nacional, como internacional. Han tenido lugar en el Ministerio de Salud Pública dos Congresos Nacionales de Psicología de la Salud, el segundo con participación de una delegación de la Asociación Americana de Psicología. Asimismo, en septiembre de 1980 se celebró en La Habana el Primer Seminario Internacional de Psicología en la Comunidad con la asistencia de cerca de 300 participantes de las Américas y coordinada por la Sociedad Interamericana de Psicología. Estos intercambios con colegas de otros países constituyen un valioso aporte, brindando ideas y elementos a ser incorporados en la búsqueda de un nuevo camino para la Psicología en su contribución a la salud en Cuba.