Papeles del Psicólogo, 1982. Vol. (3).

Juan Carlos Duro Martínez.

Secretario de la Comisión de Psicología y Municipios

Organizadas por el Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña, y el Colegio de Médicos y el Colegio de Asistentes Sociales se celebró en Barcelona los días 19, 20 y 21 de Febrero las primeras jornadas sobre Salud Mental y Comunidad en Cataluña, que pretendían (y creemos que lo consiguieron) "ofrecer un espacio de intercambio y de debate para los profesionales". Por parte de la Comisión de Psicología y Municipios del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid acudimos para participar en estas jornadas dado que el tema de las mismas coincide con el ámbito de trabajo de esta Comisión (es decir el trabajo de los psicólogos en el campo comunitario) especialmente en el sentido) destacado por los organizadores, de "enmarcar nuestro trabajo profesional en una dimensión no ceñida únicamente en la reparación del conflicto, trastorno o enfermedad sino que contemple también los aspectos preventivos y de promoción de salud mental......".

Por otra parte nos parecía interesante acudir a Cataluña por su mayor desarrollo del trabajo psicológico en la línea comunitaria donde ya los psicólogos, generalmente con otros profesionales, han realizado jornadas anteriormente y de las que en otro número del Boletín hemos hecho alguna reseña.

La organización de las Jornadas se hizo en base a varios temas la mayoría de los cuales se desarrollaron en varias mesas simultáneas donde se presentaban varias ponencias que servían de base para la discusión y profundización por parte de los asistentes.

Vamos a hacer un breve recorrido por el contenido de los diferentes temas y mesas tratados en las Jornadas.

Este tema fue desarrollado el primer día por la tarde en forma de exposición "magistral" con una asistencia masiva de participantes en la Universidad Central de Barcelona y sin que prácticamente hubiese posibilidad de diálogo.

Las diferentes teorías expuestas fueron el conductismo, el psicoanálisis, la fenomenología y la teoría de los sistemas y enfoque grupal.

La primera ponencia sobre "Las aportaciones del conductismo a la salud mental comunitaria" partiendo de la base de considerar artificial la división entre Salud y Salud Mental y prefiriendo hablar de salud como un todo plantea algunas experiencias conductistas en salud mental y comunitaria desarrolladas; principalmente en EEUU, por Liberman y otros.

Plantea Bayés dos tipos de aportaciones del conductismo a un tratamiento comunitario de salud:

Desarrolla ampliamente el punto de vista conductista sobre el tema de la desprofesionalización (desmedicalización, despsiquiatrización, despsicologización) de los problemas que afecten a la salud mental comunitaria para terminar con el papel del psicólogo clínico en un equipo multidisciplinario, hecho corriente en otros países como EEUU, Inglaterra, Cuba o Méjico. La misión del psicólogo, desde la perspectiva conductual, es doble: por un lado, como profesional de la investigación aplicada y la tecnología incidiendo sobre el usuario de servicios por medio de otro tipo de profesionales o de un no profesional (Ribes 1982); y por otro, acción profesional directa sobre el usuario en el ámbito de la salud.

La segunda ponencia sobre "Reflexiones sobre la realidad y las posibilidades actuales de atención a la salud mental comunitaria desde el marco teórico de la fenomenología" después de una breve historia del movimiento de Higiene Mental plantea que actualmente la preocupación por la salud total de la persona integrada en el ambiente, y que esta lucha no puede ser organizada y dirigida predominantemente por psiquiatras sino por equipos multidisciplinarios con la participación conjunta de los elementos técnicos y representantes de los estamentos básicos de la vida social comunitaria e incluso de los propios enfermos y ex-enfermos.

Después de hacer consideraciones sobre el desarrollo de las concepciones fenomenológicas (Husserl, Jaspers, K. Schneider, Mayer-Gross Lópel-Ibor, Martín-Santos, Biswanger, Minkowski, etc.) y sus relaciones con el existencialismo y el psicoanálisis, Vidal Teixidor afirma que el papel de la fenomenología con la complementación analítico - existencial puede aportar elementos para la lucha por la salud mental en el estudio del mundo de los marginados (problemas de drogas, alcoholismo, delincuencia juvenil, etc.).

La tercera ponencia sobre "Aportaciones del psicoanálisis a la salud mental comunitaria" por Bassols, Victor Hernández y Jiménez Martín comienzan señalando algunos conceptos psicoanalíticos convertidos en elementos integrantes de los valores actuales como son: el descubrimiento del psiquísmo inconsciente, la inclusión de los aspectos pregenitales de la sexualidad infantil, etc.; conceptos de ansiedad y conflicto en la organización de la personalidad en sus niveles neurótico y psicótico; conceptos de resistencia, transferencia y contratransferencia; importancia de las primeras relaciones del objeto; consideración creciente de los elementos agresivos de la personalidad; y acceso a los niveles psicóticos de la personalidad.

En base a ellos, supera la dicotomía entre normalidad y enfermedad, apareciendo la salud como un proceso de integración dialéctica de las realidades interna y externa y la enfermedad como una expresión de la inmadurez o el fracaso de esta integración.

Se centran a continuación los autores de la ponencia en la aplicación del método psicoanalítico en el campo de la salud comunitaria, más allá de la aplicación individual del que surge el psicoanálisis y de las aportaciones del psicoanálisis a otros profesionales de la salud mental.

Partiendo del enfoque central de hacer consciente lo inconsciente se perfila la actitud específica del profesional de la salud mental de orientación analítica en su actividad dentro de la comunidad, cuya participación está basada fundamentalmente en fomentar el insight en las situaciones conflictivas.

Cita la ponencia las aportaciones del psicoanálisis aplicado que incide en el nivel de la Salud Mental a escala social sobre todo las desarrolladas por el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas y la experiencia de sector en Boston donde se ha trabajado en áreas de terapia (individual y grupal) profilaxis, detección precoz, reinserción o promoción de salud con el propósito de indagar los conflictos y motivaciones psicológicas inconscientes presentes en toda actividad humana. En las relaciones entre estructura social y conducta humana y su conexión a niveles profundos de la personalidad se cita los trabajos de Elliot Jacques y Bion (instituciones y grupos) señalando el trabajo sobre la resistencia al cambio de las instituciones sociales.

Por último se refieren a la familia como cargo de trabajo e investigación social desde una perspectiva psicoanalítico y a los mismos profesionales de la salud, mental que tanto por sus problemas internos no resueltos como por ser depositarios de ansiedades proyectadas pueden servirse de los grupos Balint para elaborar sus dificultades en el trabajo comunitario.

La última ponencia de este primer tema hecha por el Colectivo de estudio de trabajo Grupal de Barcelona y expuesta por Joan Campos sobre teoría de los sistema de enfoque grupal comienza "reivindicando" el estatus teórico desenfoque grupal para el trabajo en salud mental, para pasar a exponer los primeros avances de los tratamientos psicoterapéuticos grupales con Adler, Prat y, la creación del psicodrama, de Moreno y el análisis de grupo de Borrow.

Al filo de la segunda guerra mundial se retoman los trabajos de Adler, Prat, Moreno, etc., a partir de la Tavistock desarrollándose en Inglaterra por parte de autores como Foulkes, WR Bion, J. Rickman, Ton May, etc., una nueva manera de ver la enfermedad mental y su tratamiento mediante el grupo.

El análisis del grupo de Foulkes, la psicología social de Pichón Riviere y las terapias de familia basados en la teoría de los sistemas constituyen alternativas sólidamente consistentes para el trabajo comunitario al estudiar al hombre en su contexto grupal.

Se presentan los fracasos del trabajo en salud mental comunitaria en EEUU con J. Kennedy y actualmente Reagan cuando el enfoque es individual y sin conexión con el sistema médico de asistencia social y de policía social, para pasar a exponer la Teoría General de Sistemas, que contemplan a los individuos, grupos, familias, instituciones, etc., dentro de un contexto de una jerarquía de sistemas abiertos.

Plantea por último que desde esta proyectiva el enfoque grupal sería un subsistema del sistema de atención a la salud tal cómo ha estado diseñado por la Diputación de Barcelona.

El segundo tema de estas Jornadas incluía 6 mesas de trabajo cuyos epígrafes enunciamos a continuación: Hospital Psiquiátrico y Salud Mental comunitaria (mesa l); salud mental comunitaria en la infancia (mesa 2); centros de Salud Mental y Asistencia Primaria (mesa 3); Hospital General - influencia del Hospital General en la salud comunitaria, el psicólogo en el Hospital General, reflexión sobre la salud mental en el Hospital General, y atención a la salud mental en los hospitales generales (mesa 4); por una reconversión de las consultas de Neuropsiquiatría de los Ambulatorios del Insalud, el equipo psicosocial en los ambulatorios del Insalud y función y rol del psicólogo y del psiquiatra en ellos y la salud mental, el trabajo social y la comunidad (mesa 5); y teoría y práctica institucional del Centro de Día como instrumento terapéutico (generalizaciones a partir del Centro de Psicoterapia de Barcelona cómo experiencia concreta) e inserción del Hospital de Día en la comunidad (mesa 6).

Dada la extensión de las ponencias desarrolladas en cada mesa y nuestro interés primordial en referirnos al trabajo comunitario pasaremos a comentar brevemente el contenido de las 3 primeras mesas sin menoscabo de comentar las restantes en otra ocasión.

Parten, los autores de una crítica a la situación actual de los Hospitales Psiquiátricos que aislan al enfermo de su entorno y que recogen una serie de Problemáticas bien diferenciadas confundiendo en muchos casos la problemática que rodea la enfermedad psíquica con la problemática social y plantean que el Hospital Psiquiátrico tiene sentido como un centro de atención de crisis y de internamiento rehabilitador siempre y cuando reúna requisitos tales como que el internamiento no sea un hecho aislado de la comunidad natural del individuo, que forma parte de una planificación sanitaria instalada en la comunidad como una alternativa más, que exista un control de calidad asistencia, etc.

A continuación para clarificar desde su punto de vista la función y el sentido del Hospital Psiquiátrico plantean J. Coderch y otros la distinción entre tratamiento y cura institucional, definiendo ésta como "la suma de las precauciones tomadas para la conservación y la salud del enfermo" y el tratamiento como el "conjunto de unas aplicaciones terapéuticas determinadas (psicoterapia, musicoterapia, quimioterapia, etc.)".

La cura o tratamiento institucional sería lo específico del Hospital Psiquiátrico y consistiría en lograr que el Hospital Psiquiátrico actúe como un verdadero agente terapéutico (comunidad terapéutica) destinado a hacer más eficaces los tratamientos especializados y al logró de la recuperación completa.

La vinculación del Hospital Psiquiátrico con la comunidad a la que sirve se debe hacer determinando una zona geográfica precisa y relacionándose con los centros de salud mental y asistencia primaria así como con las demás instituciones v organismos de la zona (instituciones intermedias, talleres protegidos, asociaciones de vecinos, etc.). El paso del Hospital Psiquiátrico tradicional al Hospital Psiquiátrico de orientación comunitaria exige un cambio en las ideologías médicas y sociales respecto a la enfermedad mental cambiando, entre otras cosas los criterios de ingresos que pasan a depender de no sólo del diagnóstico del enfermo sino también de los medios que dispone la comunidad para otras formas de tratamiento que haga innecesaria la hospitalización.

Por último plantean las características del equipo asistencial que, compuesto por psiquiatra, A.T.S., auxiliar, asistente social y psicólogo ha de plantearse la elaboración de los objetivos perseguidos, un planteamiento ideológico común acerca de la salud y la enfermedad mental, la discusión y evaluación conjunta y la formación permanente a todos los niveles del equipo.

Dentro de esta mesa se presentaron tres ponencias que versaron sobre temas similares tales como: el equipo de Salud Mental infantil. Su formación permanente. La salud mental del equipo y su coordinación con otros profesionales que trabajan con niños; el trabajo con padres y su función en el proceso de salud mental en las escuelas infantiles; algunas experiencias de trabajo contactos desde Centros de Higiene Mental y desde Centros de Salud Escolar; etc.

En general se coincidió en la necesidad y conveniencia de trabajar en el campo infantil por dos razones: primero porque la mayoría de los adultos están en relación con los niños influyéndose mutuamente; en segundo lugar porque los niños serán los hombres del mañana y trabajar con ellos es la mejor manera de prevención de la salud mental comunitaria.

Dentro de este aspecto se vio como fundamental el trabajó con los padres (entrevistas de pareja, grupos padres, tratamientos individuales, a nivel de barrio con Asociaciones de Vecinos, etc.) conjuntamente con un trabajo en las escuelas infantiles que pueden complementar el marco familiar.

Dentro del trabajo en salud mental se veía imprescindible la labor de asesoramiento al médico de las instituciones hospitalarias (y otros profesionales) tanto para la atención de las madres gestantes en el parto y puerperio como en las posibles hospitalizaciones de los niños (intervenciones quirúrgicas, exploraciones, etc.).

El problema de la asistencia primaria en salud mental en Cataluña actualmente se encuentra cubierto de una manera dispersa por centros diversos tanto en su dependencia institucional (Diputación, Ayuntamientos, etc.) como en su trabajo concreto, unos mas centrados en tareas asistenciales y otros en preventivas y de promoción de salud.

Así se encuentran Centros de Higiene Mental, Centros de Salud, Centros de Salud Mental Municipales, Centros de Planificación Familiar, Centros Psicopedagógicos, Centros de Salud Escolar, Centros de Higiene Materno - infantil, Centros de Medicina Familiar y Comunitaria, Centros de Salud Laboral, que de una y otra manera abordan el problema de la asistencia primaria en la comunidad, unos dentro de un ámbito más global de la Salud y otros más específicamente en salud mental. Todos estos Centros se muestran partidarios de hacer un trabajo con la comunidad en una zona geográficamente delimitada, en equipo interdisciplinario y de una manera coordinada con otros dispositivos que deben integrar una red asistencial pública.

Pasando a los niveles asistenciales de los Centros de Salud Mental los autores parten de tener siempre en cuenta, a la hora de definir la salud o la enfermedad mental, los factores sociales, familiares, educativos, etc. lo que hace muy difícil clasificar las acciones en Prevención primaria, secundaria y terciaria y las acciones asistenciales preventivas y curativas ya que al incidir en la comunidad se puede estar actuando simultáneamente en varios aspectos en distintos miembros de la comunidad (familiares, vecinos, etc.).

En cuanto a la ubicación de los centros de salud mental la ven en varios sentidos integrados en Centros de Asistencia Primaria para la salud; coordinados entre los diferentes equipamientos, sanitarios o no, que acogen en primera línea la problemática psicológica de la población; y coordinados con diferentes equipamientos para la Salud Mental de un sector geográfico determinado.

Son tareas del Centro de Salud Mental el trabajo asistencial curativo cuya demanda de asistencia es un medio importante para el conocimiento epidemiológico de la población, esto unido a otras vías de conocimiento de la realidad comunitaria permite planificar las acciones preventivas y de promoción de salud mente. El establecimiento de canales de comunicación estable y organizados entre el sector salud y la población permitirá elaborar una estrategia de intervención acorde con los recursos propios.

Por último abordan la diferencia de trabajar en la comunidad a trabajar con la comunidad. Es premisa imprescindible para este trabajo la participación activa y organizada de la población en los planes, programas y acciones para la Salud Mental que se establezcan ya que cada comunidad tiene sus aspectos de salud que hay que potenciar desmitificado al técnico como único, portador de salud. La identidad del profesional queda cuestionada y este ha de fijarse los límites a sus intervenciones, clarificar los objetivos y las técnicas a emplear.

El tercer día de las Jornadas hubo una mesa redonda con la intervención de responsables políticos, de Barcelona y su provincia.

Allí se debatieron las diferentes alternativas asistenciales a partir de la dispersión actual de recursos y se anuncié la aprobación del Instituto Provincial de Salud Mental en la Diputación de Barcelona como organismo autónomo que asumirá la coordinación y programación de la asistencia en salud mental en la provincia de Barcelona.

Con una lectura de las conclusiones de las distintas mesas (que se publicarán y de las que haremos una síntesis en un próximo número) acabaron las Jornadas sobre Salud Mental y Comunidad en Cataluña.

Por lo que respecta al ambiente de estas jornadas queremos destacar esquemáticamente algunas cuestiones: se ha dado una real convocatoria conjunta entre psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales, la participación de los psicólogos en la coordinación de las mesas ha sido por lo menos tan importante como la de los restantes profesionales; las diferencias aparecen más en función de distintos planteamientos políticos, ideológicos y teóricos qué entre diferentes estamentos (por ejemplo psiquiatras y psicólogos); y la participación en general ha sido masiva, sobre todo en los debates, de cada mesa de trabajo.