Papeles del Psicólogo, 1982. Vol. (4-5).

Enrique Acosta, Serafín Carballo, Valentín Corces, M.ª Teresa Daza, Felipe Hernández, Luis Lopes, Begoña Olabarría, Encarnación Pansa, Beatriz Pesenti, Carmen Rojero, Cristina Sanchez, Rafaela Torres, Carmen Ubago.

Los autores son los actuales miembros del equipo más algunos ex-miembros del mismo.

El trabajo comunitario exige como premisa indiscutible la constitución de un equipo multiprofesional que aborde la salud desde una perspectiva integrada e integral. El siguiente trabajo, elaborado entre otros, por dos psicólogos pertenecientes a la Comisión de psicología y municipios de la Delegación de Madrid del Colegio, aporta un enfoque interdisciplinario en un programa de planificación familiar desde un Centro de Promoción de Salud.

El presente Programa de Planificación Familiar se elaboró y se desarrolla actualmente en el C.P.S. de Carabanchel del Ayuntamiento de Madrid para cumplimentar una de las actividades señaladas por la Delegación de Sanidad como prioritaria para estos centros. El Programa de Planificación Familiar no es la única actividad del Centro ya que existen otros 3 Programas que en este momento están en desarrollo: Salud Materno-Paterno-Infantil, Salud Mental y Asistencia Social.

El interés del Programa de Planificación Familiar -objeto de esta presentación- a nuestro criterio, es el de que refiere la Planificación Familiar a un "comportamiento humano que comprende al individuo con su propio cuerpo, con su sexualidad, con su vida de pareja y con su vida familiar, incluido en un medio social definido" (OMS). En este sentido los distintos profesionales del equipo -entre ellos los psicólogos y psiquiatras- aparecen instrumentando una técnica definida para abordar una realidad que no podría ser captada en su complejidad si cada técnico se limitara a una acción exclusiva en su campo sin tener en cuenta que los destinatarios de su actividad son una unidad bio-psico-social cuyos aspectos no pueden disociarse entre sí y por lo tanto imposibles de ser abordados en forma compartimentada desde cada profesión. Es así que las actividades de Salud Mental que aparecen en el programa comprenden no sólo a psicólogos y psiquiatras sino a todos los profesionales y técnicos: matrona, ginecólogo, Asistente Social, recepcionistas, etc. Esto no quiere decir que los trabajadores de la Salud Mental no tengan, también su campo de acción propio: este existe, está bien delimitado y es reconocido por los restantes miembros del equipo, es decir existe una jerarquía funcional dentro del Programa en lo que se refiere a Salud Mental.

Queremos destacar que en estos momentos el Programa lleva 7 meses de desarrollo y que si bien es prematura su evaluación en cuanto a los cambios que se pudieran haber producido a nivel del sector en que actuamos, si podríamos evaluar cuál es el funcionamiento del equipo de acuerdo a los objetivos planteados. Pensamos que este funcionamiento puede percibirse con claridad en relación a la tarea. Es por esto por lo que en posteriores trabajos presentaremos casos clínicos para mostrar qué funcionamiento tenemos.

La metodología de elaboración del Programa de Planificación Familiar fue fundamental para el Equipo de Salud del C.P.S. de Carabanchel. Se planteó el Equipo como primer objetivo central la metodología interna de funcionamiento, es decir, la concreción de la interdisciplinariedad como metodología, alejándonos de la concepción multidisciplinaria que supone la compartimentación de las actividades del C.P.S. en áreas (consultas) que responden a las diferentes especialidades. En este sentido y desde la puesta en funcionamiento del C.P.S. se plantearon reuniones de Equipo semanalmente donde se trabajaron tres aspectos fundamentales:

1. Concepciones diversas del trabajo en la Comunidad desde los C.P.S.
2. Estudios del Distrito de Carabanchel.
3. Definición de los diversos programas a realizar y establecimiento de prioridades en base a la articulación de por una parte, las demandas más urgentes de la población y por otra a estructurar aquel Programa que sirviera para la integración y el ajuste del Equipo como tal.

Fue así como el equipo de Salud del C.P.S. de Carabanchel decidió comenzar a elaborar el Programa de Planificación Familiar. La elección de este Programa, pues, tuvo una doble finalidad: la obtención del Programa en sí y que la tarea sirviera para establecer una dinámica grupal de trabajo en el Equipo.

Hay que tener en cuenta que no existía conocimiento previo entre los miembros del grupo, que las experiencias de cada uno eran diferentes, así como también el grado de cualificación y además esta metodología de elaboración del Programa constituye la primera tarea abordada por el Equipo.

Posteriormente, una vez sentadas las bases definitorias del Programa de Planificación Familiar, se acordó que cada área elabora sus criterios de Planificación Familiar para después ser discutidos por el Equipo en su conjunto.

Las áreas que intervinieron fueron: epidemiología; ginecología; salud mental; y asistencia social.

En una tercera fase y tras diversas reuniones de área y de Equipo donde se vertía el trabajo realizado en las áreas, se discutía y se ajustaba interdisciplinariamente el trabajo estableciéndose criterios comunes. En base a todo esto se decidió comenzar la tarea de Planificación Familiar por el término de 6 semanas. Este período serviría para confrontar en la práctica los criterios asumidos por el grupo.

Se planteó la necesidad de que el área de salud mental, en función de la concepción del Equipo sobre lo que es la Planificación Familiar y las actividades a desarrollar que esta concepción implicaba, estableciera una cobertura específica (más allá de las derivaciones) y que suponía la participación de salud mental durante una primera fase y hasta el rodaje de la monitora de Planificación Familiar, en los grupos con tarea de Planificación Familiar, así como en la entrevista de la ginecólogo. Posteriormente todo el material recogido y cada caso será discutido por todo el Equipo. Esta dinámica por una parte permitió establecer modificaciones en la modalidad y el abordaje de ciertos temas y actividades concretas del Programa, por ejemplo del grupo; por otra parte permitió un ajuste terminológico y conceptual del Equipo, además del establecimiento de vínculos y por tanto de una dinámica grupal definida.

Se realizaron evaluaciones semanales de la tarea y una evaluación final al término de las 6 semanas.

El Equipo toma la definición de Planificación que hace la Organización Mundial de la Salud:

"La planificación de la familia se funda en prácticas que ayudan a individuos o a parejas a alcanzar determinados objetivos: Evitar los nacimientos no deseados, favorecer los nacimientos deseados, regular los intervalos entre los embarazos, adaptar el orden cronológico de los nacimientos a las edades de los padres y determinar el número de niños que constituirán la familia. Para esos fines se necesitan anticonceptivos, tratamiento de la fecundidad y educación sexual y familiar; además hay que desarrollar otras actividades afines, como asesoramiento genético, consultas matrimoniales, detección de tumores malignos, y servicios de adopción".

"La planificación de la familia interviene en el ciclo reproductivo facilitando la regulación del número, los intervalos y la cronología de los embarazos y nacimientos, lo cual contribuye a reducir la morbilidad y mejorar la salud. Esa intervención puede tener lugar en cualquiera de las fases del proceso reproductivo, o en todas ellas; desde el asesoramiento y la educación acerca del acto sexual, hasta la interrupción de la gestación mediante la terminación artificial del embarazo, pasando por la prestación de servicios para la regulación de la concepción".

Aceptamos como válida esta definición pero vemos la necesidad de hacer una salvedad: la Planificación Familiar no es solamente la contracepción a través de una técnica ginecológica sino que es un comportamiento humano que comprende al individuo con su propio cuerpo, con su sexualidad, con su vida de pareja y con su vida de familia, incluido en un medio social definido. Por lo tanto los trabajadores de este programa tendrán siempre en cuenta los aspectos psíquicos, sexuales, relacionales y sociales que pondrá en evidencia.

Por otra parte en nuestro Centro se realizan solamente algunos de los servicios que plantea la O.M.S. ya que otros, como tratamiento de la infecundidad, servicios de adopción e interrupción artificial de la gestación no se realizan en función de la carencia de recursos y/o de la legislación vigente. Además tampoco se realizan esterilizaciones en función de la legislación, ni tratamientos de esterilidad por falta de recursos técnicos.

El área de desarrollo del plan es el Distrito de Carabanchel que tiene alrededor de 300.000 habitantes.

El Distrito de Carabanchel es un barrio típicamente obrero donde predomina la población asalariada (41,82% según datos del PAI-1978). Si se dispusiera de datos por sub-zonas se hallarían áreas con actividades marginales: venta ambulante, trabajos eventuales, etc. En la década de los sesenta se da un crecimiento de población notable proveniente de zonas agrícolas de Castilla, Extremadura y Andalucía. En la década de los setenta se agota la capacidad de recepción por escasez del suelo, precios altos por la proximidad al Centro, produciéndose un movimiento vegetativo: jóvenes de 20 a 35 años emigran a Leganés, Alcorcón, Fuenlabrada, etc.

La pirámide de población esperada para 1985 indica que habría 314.079 habitantes con un crecimiento vegetativo considerado "normal".

El área de ejecución del programa es todo el Distrito de Carabanchel pero dada la limitación de recursos del C.P.S. se plantea la necesidad de delimitar 3 áreas de trabajo, con el objetivo de posibilitar posteriormente una evaluación de este Programa:

• Una que comprende el barrio de Comillas con 35.913 habitantes donde el programa se desarrollará en profundidad, tratando de cubrir la atención de toda la población susceptible de beneficiarse del mismo.
• Otra que constituyen los grupos marginales de población que viven en 470 chabolas y 385 infraviviendas y que habitualmente no tienen Seguridad Social. Este sector lo componen aproximadamente 15.015 habitantes y se localizan en distintos barrios del Distrito. En esta área los programas se tratarán de desarrollar también en profundidad.
• La tercera área de trabajo lo constituye el resto del Distrito de Carabanchel. En este sector, el C.P.S. tratará de no actuar directamente y potenciará los recursos existentes de otros centros asistenciales principalmente de la Seguridad Social, para que desde estos centros se realice la planificación familiar. Es este un objetivo a cumplir a medio-largo plazo.

Queremos destacar que la elección del barrio de Comillas se realizó en función de que es el que tiene menor población del distrito, el de mayor densidad de población, menor extensión territorial y por su proximidad del C.P.S.

El equipo de salud para el desarrollo de este programa está integrado en un comienzo, por: un ginecólogo, una matrona, dos psicólogos, dos psiquiatras, un epidemiólogo y un sanitario. Posteriormente se incorporaron dos asistentes sociales. Existe un médico internista y un pediatra para algunas actividades que, eventualmente, completan el programa. Esta plantilla está incompleta respecto al diseño previsto.

El C.P.S. funciona en un edificio donde existe una casa de socorro que también depende del Ayuntamiento. El local es apropiado, aunque provisional y en regular estado de conservación. Existen algunas carencias en cuanto a material, instalaciones.

Hay que destacar que el Programa de Planificación Familiar es el primero que desarrolla el Centro y por lo tanto a partir de él se plantea la integración del equipo como tal.

Una vez iniciado el desarrollo de este programa se pone en marcha otros tres (Salud parento infantil, Salud mental y Asistencia Social) que se interrelacionan y coordinan entre sí.

El C.P.S. no está integrado ni coordinado con la red sanitaria de la Seguridad Social ni con los Centros asistenciales de la Diputación; tampoco existe ninguna coordinación con las Casas de Socorro y otros Centros del propio Ayuntamiento. Esto deriva en un aparente aspecto positivo que se refiere a su funcionamiento autónomo que facilita su organización; pero, por otra parte, su desvinculación de la red asistencial general lleva a una parcialización de los programas y a una desintegración entre actividades preventivas y curativas que atenta a un modelo progresista de salud.

No obstante a través de la ejecución de los programas se pretende lograr determinada coordinación con las instituciones sanitarias mencionadas por lo que actualmente se mantiene contacto permanente con las mismas.

En razón de que la Planificación Familiar no está planteada como un programa a nivel nacional, ni regional, no es posible el planteamiento de objetivos demográficos ni económico-sociales.

Los objetivos que plantean son limitados y no incluyen aspectos de control demográfico de la población y sí los que se refieren a la salud.

Los objetivos son: favorecer una sexualidad más plena sin que ella esté necesariamente ligada a la función reproductora; favorecer los nacimientos deseados y evitar los no deseados; promover la maternidad y paternidad responsable; promover la salud de la familia y reducir la morbilidad regulando los hábitos reproductivos; promover el trabajo interdisciplinario y de equipo para la realización de este programa; y potenciar los recursos sanitarios de la zona, principalmente de la Seguridad Social a los fines de la Planificación Familiar.

Las metas propuestas son: asesorar a todos los médicos generales y coordinar con los ginecólogos y tocólogos de la Seguridad Social de todo el Distrito de Carabanchel y otros centros asistenciales que lo soliciten para que ellos mismos realicen la Planificación Familiar en las zonas y a las parejas que el C.P.S. no pueda atender; asesorar a todas las organizaciones ciudadanas al Consejo de Salud sobre la Planificación Familiar para que puedan orientar la demanda de asistencia hacia la Seguridad Social; realizar al término de un año 700 prestaciones en Planificación Familiar a las parejas del barrio de Comillas y de los sectores marginales y especialmente de aquellas cuyo embarazo y/o parto implicarían situaciones de alto riesgo. Este programa también atenderá a parejas recién formadas que no tienen hijos y que quieren planificar cuándo o cómo los quieren tener y aquéllos que no tengan relación de pareja estable y requieren de información sobre sexualidad y de la Planificación Familiar. Coordinar el Programa de Planificación Familiar que realice nuestro Centro en el barrio de Comillas con los médicos generales y ginecólogos y tocólogos de la Seguridad Social en función de estructurar una red de derivación entre la Seguridad Social y el C.P.S. Coordinar nuestro Programa de Planificación Familiar con otros profesionales de la salud (Asistentes Sociales, psicólogos, médicos particulares, etc.) que actúen en el Distrito. Y formar agentes de Salud en Planificación Familiar en el Distrito de Carabanchel que orienten la demanda en Planificación Familiar de acuerdo con los recursos del Distrito (considerando principalmente la Seguridad Social).

Para alcanzar las metas propuestas se programan las siguientes actividades: Realizar una adecuada propaganda del derecho al uso de métodos anticonceptivos en todo el Distrito de Carabanchel. Charlas en las organizaciones ciudadanas para orientar la demanda en Planificación Familiar. Actividades de entrenamiento para los médicos de la Seguridad Social que deban responder a la demanda de Planificación Familiar en el Distrito de Carabanchel. Grupos en tarea sobre Planificación Familiar a las parejas o mujeres que acuden al C.P.S. a este Programa. Realización de ficha social, historia clínica, exploración ginecológica (citología y analítica) a las parejas que acuden al Programa. Orientación sobre métodos anticonceptivos. Colocación del DIU. Detección precoz del cáncer de cuello de útero. Tratamiento de infecciones ginecológicas detectas por el informe citológico. Atención en Salud mental, medicina interna y asistencia social para aquellas mujeres, parejas o familias consideras en situación de riesgo por el ginecólogo en base a las informaciones recogidas a través de la ficha social, el grupo de parejas y la historia clínica. Informaciones evaluadas por el subgrupo del equipo que trabaja en el Programa. Derivaciones a Centros asistenciales de la patología que no sea atendida en el Programa. Comunicación y colaboración con médicos generales y ginecólogos de la Seguridad Social del Barrio de Comillas y del resto del sector para discutir criterios de derivación y seguimiento de casos además de los médicos de la Beneficencia. Y actividades de formación y actualización del equipo del C.P.S. (reuniones clínicas, bibliografías, etc.).

El servicio de ginecología ocupa un lugar preferencial en este Programa en el sentido de que está jerarquizado funcionalmente respecto al resto de los profesionales que trabajan en el Programa.

Este servicio está constituido por una ginecólogo y una matrona en la actualidad. El ginecólogo y la matrona trabajarán en equipo lo que significa que intercambiarán permanentemente información e impresiones sobre cada una de las personas o parejas a las que haya que orientar o realizar la Planificación Familiar.

Los demás servicios del Centro (Salud Mental, Asistencia Social, Medicina Interna, Pediatría y Epidemiología) apoyarán el Servicio de Ginecología de este Programa.

La admisión de cada persona o pareja para la Planificación es importante que se realice ordenadamente dando una correcta y completa información a los interesados.

El programa comienza cuando los interesados solicitan cita personalmente o por teléfono. Los recepcionistas informan que: es necesario que acuda con su pareja y que deberán permanecer en el C.P.S. alrededor de dos horas y media para cumplimentar todas las actividades de la primera visita.

En el momento en que cada pareja acuda a la cita la matrona cumplimenta la ficha social.

Posteriormente las personas o parejas que acuden al Programa por primera vez pasan al grupo que actualmente coordina un miembro del equipo de Salud Mental apoyado por la Ginecólogo y que en el futuro la matrona coordinará una vez cubierta la fase de formación de ésta como monitor.

En este trabajo grupal se tratará de facilitar la expresión de dudas y necesidades en relación a la vida de pareja (incluida la sexualidad) y a los métodos anticonceptivos. A través de una dinámica de intercambio y devolución grupal se expondrá por los miembros del equipo toda la información y aclaraciones necesarias.

Posteriormente se hará por el equipo coordinador una evaluación del grupo donde se destacará la dinámica grupal así como las referencias que se consideren relevantes sobre los participantes y que en su caso, se hará constar en la historia clínica.

Posteriormente se pasará a la realización de la historia clínica y exploración ginecológica.

Ginecólogo y matrona de común acuerdo trabajarán con la persona o pareja no sólo los aspectos estrictamente referidos a los métodos anticonceptivos, sino también los aspectos psicológicos, pero si lo consideran oportuno, tras la evaluación de cada caso, harán la derivación a los servicios de Salud Mental, Asistencia Social, Medicina Interna, debiendo apuntar en la historia el motivo de la derivación.

Los casos particularmente conflictivos se tratan en sesiones clínicas del equipo en las reuniones quincenales de seguimiento del programa.

Al terminar la exploración en la primera consulta el ginecólogo informará que la segunda consulta se hará cuando estén hechos los análisis bioquímicos y estudio citológico.

En la segunda cita y de acuerdo con los resultados de los estudios complementarios, la pareja elegirá el método anticonceptivo a utilizar.

Se establecerá la periodicidad de los exámenes ulteriores según el método elegido:

• Anticonceptivos orales: exploración ginecológica cada tres meses; bioquímica cada seis meses; estudio citológico una vez por año.
• Dispositivo Intrauterino: una o dos revisiones iniciales el primer mes; una revisión cada tres meses el primer año; una revisión anual después del primer año hasta 2 años y hasta los 4 años.

La evaluación del Programa de Planificación Familiar es continuo.

Se refiere por una parte a las actividades del Programa en sí contemplando aspectos cuantitativos y cualitativos.

Para la evaluación de los aspectos cuantitativos está diseñado un sistema de registro de datos.

La calidad de las prestaciones -más difícil de evaluar- se analizará a través de reuniones de trabajo quincenales, donde permanentemente se revisará la tarea realizada en función de los objetivos planteados.

Para la evaluación de las repercusiones del Programa de Planificación Familiar sobre la comunidad (aspecto difícil, pero importante) se buscará una metodología que intente deslindar en qué medida las modificaciones que se producen se deben a este Programa o a otras variables.

A los seis meses se hará una evaluación parcial y al año una final. Los informes de estas evaluaciones son enviadas a la Delegación de Sanidad, a la Junta de Distrito y a todas las organizaciones ciudadanas del Distrito de Carabanchel.