Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (76).

Angel Palomares Martínez y Nerea Palomares Mora

Centro de Estudios de Terapia Cognitivo-Conductual - C.E.TE.C.CO.

En la actualidad, la práctica privada de la Psicología Clínica está sujeta a cambios que se producen continuamente:

a) la cantidad de aportaciones teóricas que surgen cada día incrementando la necesidad de formación continua de los psicólogos;

b) la exigencia del público cada vez más informado, lo que obliga a una búsqueda incesante de metodologías cada vez más efectivas;

c) el número de licenciados en Psicología en cada promoción, no es absorbible por el mercado de trabajo existente, provocando una presión importante hacia la competencia y búsqueda del cliente;

d) el surgimiento y desarrollo de compañías aseguradoras de salud alternativas al INSALUD, ha llevado a que los clientes demanden atención psicológica, sin que hasta el momento existan unos criterios conocidos (al menos oficialmente) de cómo ni por qué medios se cubre esa demanda.

Todos estos cambios conllevan, tanto para el psicólogo como para las personas a las que atiende, aspectos beneficiosos y otros cuya influencia no es fácil prever.

En este artículo se analizan las ventajas e inconvenientes que puede suponer la inclusión de los psicólogos clínicos en el plantel de las compañías aseguradoras.

Analizaremos las ventajas y los inconvenientes de la inclusión de los psicólogos en el personal de las compañías aseguradoras desde dos perspectivas: la del cliente y la del psicólogo.

Beneficios y perjuicios para el asegurado

Aparentemente el cliente será sin duda el principal beneficiado, ya que el incluir el servicio psicológico en su seguro supondrá un ahorro respecto a buscar un especialista por su cuenta. Esto implica, además, mayor comodidad para el cliente, pues la compañía aseguradora le facilita una lista de especialistas a los que podría recurrir en caso de necesidad.

Pero la facilitación de la citada relación de profesionales, supone también un inconveniente, y es que el cliente debe limitarse a un grupo de especialistas elegido por la compañía aseguradora, y por tanto no goza de libertad para escoger al especialista que él cree que puede ser el más adecuado. Además, también podría ocurrir que el psicólogo elegido por el cliente desaparezca de la lista de esa compañía aseguradora por diversos motivos (desacuerdo en la forma de pago, o en el importe pagado por sesión, etc.), dejando sin terminar el trabajo comenzado con su cliente, lo que no sería en absoluto beneficioso para éste último.

Las formas más extendidas de cobertura que conocemos consisten en:

El pago por parte de la compañía aseguradora de un determinado número de sesiones. En este caso, el psicólogo está éticamente obligado a acortar todo lo posible el tratamiento para reducir al máximo el coste económico que al cliente le suponga el pago de sesiones no cubiertas por el seguro. Pero se corre el peligro de centrarse única y exclusivamente en los problemas que llevan al cliente a la consulta, sin atender a otros trastornos que podrían influir en el malestar del paciente. Ejemplificaremos lo que intentamos decir: Supongamos una persona que acude al psicólogo por haber desarrollado una fobia social de intensidad grave. El profesional que le atiende, se centrará en el tratamiento del problema que ha llevado al cliente hasta su consulta, y presionado por la obligación moral de no resultarle económicamente gravoso, aumenta las posibilidades de pasar por alto la existencia de un trastorno de personalidad por evitación.

El pago por parte de la compañía aseguradora de un porcentaje del coste de cada sesión. Con esta segunda fórmula, la compañía aseguradora fija un importe máximo de la sesión, ya que en caso contrario, corre el riesgo de favorecer la picaresca de elevar el importe de la sesión hasta el punto en que la aseguradora pagase el importe total. Esta fijación del precio máximo nos lleva al problema de la valoración del trabajo del profesional por alguien ajeno a la profesión.

Otro posible inconveniente sería que la compañía no cubra el problema mental por el cual el cliente busca ayuda. Debido a las presiones económicas, las compañías aseguradoras pueden (como ya ocurre en EE.UU.) excluir una serie de trastornos psicológicos de la relación de los que cubren (de Avila, 1996).

Resumiendo, nos encontramos con que el principal beneficiario de incluir los servicios psicológicos entre los cubiertos por las compañías aseguradoras, el cliente que ahorra dinero con dicha inclusión, y que es orientado sobre profesionales que pueden atenderle, no puede elegir al especialista que él desee, sino que tiene que atenerse a una lista, y que ni siquiera puede decidir si necesita realmente atención psicológica, ya que es la compañía la que le indica esta necesidad (Brown, 1997).

El beneficio más importante para el psicólogo es el aumento de clientes, lo que implica (o al menos debería) un aumento de las ganancias. Pero nos encontramos con ciertos inconvenientes. Uno de ellos es, al igual que en los del cliente, el importe máximo que puede pagar la compañía aseguradora. Hasta ahora, las compañías aseguradoras han impuesto los precios por servicio a los profesionales cuyos servicios cubren habitualmente (médicos mayoritariamente), y en general, son precios que puede considerarse que caen en el rango de la competencia desleal. A pesar de ello, la situación del mercado de trabajo lleva a estos profesionales a aceptar los precios impuestos.

Pero el caso del profesional de la Psicología es diferente, tanto cualitativa como cuantitativamente, porque el psicólogo forzosamente debe contar con el establecimiento de una relación personal positiva con su cliente, debido a que esta relación constituye un elemento fundamental para el resultado del tratamiento, independientemente de la orientación teórica por la que se guíe. Y la construcción de una relación interpersonal positiva (el establecimiento del rapport) lleva tiempo. Tiempo que también es necesario para su mantenimiento a través de la escucha del problema que presenta el cliente, de la demostración de la empatía, de la indicación terapéutica, etc.. Resumiendo, que el psicólogo no puede realizar su trabajo en diez o quince minutos, como pueden hacerlo otros profesionales de la salud, y esa imposibilidad nos arroja al aspecto cuantitativo de la cuestión, puesto que el número de clientes que puede tratar el psicólogo es mucho menor y por tanto, los ingresos también serán menores, a menos que el precio por servicio psicológico sea mayor que el de los otros servicios.

En línea con la recomendación de Bulchholz (1998), puede ser conveniente para los psicólogos presentar un frente unido que ejerza presión sobre las compañías aseguradoras respecto a los honorarios que se deben percibir por acto psicológico. Nuestra opinión (enteramente discutible) en este punto, es que el Colegio Oficial de Psicólogos, como organización representativa de la profesión, constituye el enclave ideal desde el cual defender el cobro de unos precios adecuados que permitan mantener la dignidad de la profesión.

Los recursos para la promoción y el mantenimiento de la salud son siempre insuficientes para cubrir la demanda, por lo que las compañías aseguradoras se ven obligadas a priorizar las áreas a las que dedican sus recursos, y a poner límites para intentar contener los gastos, mediante sus planes de cobertura. En países como Estados Unidos, la fijación de número máximo de sesiones pagadas por la compañía ha llevado a éstas, ante la demanda de ampliación por parte de sus clientes, a limitar el tipo de tratamiento terapéutico que pagan a los que han probado su efectividad con un número limitado de sesiones (lógicamente menor que el número de sesiones cubiertas por la compañía) y a descartar de sus paneles de profesionales a los psicólogos que no practican tratamientos de esas corrientes teóricas.

La elección por parte de la compañía de qué corrientes teóricas serán cubiertas por sus planes de seguro implica, a nuestra forma de ver, una conculcación de la libertad profesional de ejercicio, puesto que a largo plazo, los ingresos de los profesionales que optasen por mantenerse fieles a las corrientes teóricas no cubiertas por las aseguradoras, se verían reducidos en una cantidad apreciable, y como dice Brown (1997 pág. 455) "...e incluso los psicólogos preocupados por la justicia social tienen hipotecas, facturas de ortodoncia de sus hijos, y piensan jubilarse algún día...".

Además, ninguna compañía garantiza que no cambiará de parecer en el futuro (Buchholz, 1998). De hecho, en New England los costes mensuales de salud mental han bajado de 7,75 dólares por paciente en 1.991 hasta 5,25 dólares en 1.997, y ha llegado a un punto en que el paciente de salud mental promedio solo recibe cinco sesiones al año (Clay, 1998), indicando que la necesidad de reducir costes ha llevado a las compañías a recortar el número de sesiones que pagan a cada paciente y seleccionar tratamientos más cortos. Los últimos datos que conocemos nos muestran que ante el enfrentamiento existente entre la American Psychological Association (A.P.A.) y las compañías aseguradoras, éstas están considerando la posibilidad de excluir el cuidado de la salud mental de sus planes de cobertura (Rabasca, a; Rabasca, b, 2000).

Otro aspecto a considerar, es quién decidirá la conveniencia de que un determinado cliente reciba tratamiento psicológico. En la actualidad, la práctica más común es que sea un psiquiatra ya incluido en el panel profesional, lo que relega al psicólogo a un segundo plano profesional o de dependencia respecto al psiquiatra. A nuestro entender, la referencia de los pacientes debería realizarse a través de los médicos de familia, lo que situaría en pie de igualdad a psiquiatras y psicólogos respecto a la posibilidad de que los asegurados reciban asistencia de una u otra disciplina. Sin embargo, la referencia por parte de los médicos de familia implica la necesidad de formación de estos profesionales, de manera que tengan criterios lo más objetivos posible para decidir si un asegurado se beneficiará en mayor medida de la atención psiquiátrica o de la psicológica, o de ambas al tiempo.

Actualmente, no existen criterios conocidos por los que las compañías han realizado la selección de psicólogos para sus paneles. Y si actúan buscando la calidad del servicio que ofrecen, deberían exigir una cierta acreditación para ser incluido en sus paneles profesionales, pero ¿quién establecerá los criterios de acreditación?. Exigir la titulación de Especialista en Psicología clínica no solucionaría el problema debido al insuficiente número de profesionales que se prevén, al menos en el futuro inmediato para cubrir la demanda.

Si el colectivo de profesionales de la Psicología dejamos la elección de los criterios de acreditación en manos de personas ajenas al colectivo, nos arriesgamos a que en esa elección primen criterios de tipo económico por encima de criterios científicos que garanticen un atención de calidad para los asegurados. El Colegio Oficial de Psicólogos sería un enclave ideal para el establecimiento de criterios de acreditación desde una óptica científica y objetiva. Además, una vez en funcionamiento estos criterios, sería conveniente que se llevasen a cabo estudios de evaluación de la calidad de los servicios prestados, para su continua actualización.

Señalaremos a continuación los modelos que conocemos, y las ventajas e inconvenientes que, a nuestro juicio, presenta cada uno de ellos.

Es el modelo más extendido en la actualidad en nuestro país y se materializa en dos variantes: En un caso la compañía aseguradora establece una lista de psicólogos a los que, mediante prescripción por un psiquiatra incluido en el plantel de profesionales de esa misma compañía, son referidos los asegurados para ser atendidos; en la segunda variante, el psiquiatra del plantel de profesionales de la compañía aseguradora refiere al asegurado a un psicólogo de su elección. La única ventaja que creemos encontrar en este modelo es su sencillez respecto a los requerimientos organizativos de la compañía aseguradora. Pero no garantiza la objetividad ni unos criterios de acreditación para la selección de los profesionales, ni la calidad de la atención al cliente, y además éste no puede juzgar si necesita o no acudir a un psicólogo, al tiempo que limita su libertad de elección a la lista ofertada por la compañía. Para los psicólogos las desventajas de este modelo son evidentes. No respeta la igualdad de oportunidades para el acceso a formar parte de los planteles de las compañías aseguradoras, relega a la psicología a un nivel de profesión de segunda categoría, al depender del criterio de un psiquiatra para valorar la conveniencia de la atención psicológica (algo parecido a consultar a un calefactor sobre la necesidad de reparación de la instalación de aire acondicionado), y en el caso de la remisión por parte del profesional de la Psiquiatría a un psicólogo de su elección, favorece el amiguismo.

Este modelo tiene la gran ventaja del trabajo en equipo: se ofrece una más amplia gama de servicios y tiene un mayor potencial económico para dedicarlo a la captación de clientes. Además, el cliente puede ser atendido en el mismo lugar por diversos profesionales, lo que supone mayor comodidad, y su problema puede ser estudiado desde distintos puntos de vista, lo que implica mayor probabilidad de éxito en la terapia. Los inconvenientes serían que el asegurado debe limitarse a los grupos propuestos por su compañía y que la calidad de la atención recibida no deja de estar establecida bajo criterios económicos y no de carácter científico-profesional.

El psicólogo se beneficia de las aportaciones que recibe de las distintas disciplinas que conforman el equipo. Pero si no es el equipo como conjunto el incluido en el plantel profesional, el miembro del equipo que lo está (generalmente el psiquiatra) adquiere mayor peso relativo en el grupo, lo que conlleva de nuevo a una desigualdad profesional. Un problema de este modelo es la dificultad a la hora de establecer los criterios de acreditación cuando se trata de un conjunto de disciplinas.

El C.O.P. podría crear una infraestructura que permitiese contactar con las compañías aseguradoras proporcionándoles los psicólogos que les sean necesarios, actuando entonces como "mensajero". Cuando una compañía aseguradora solicitase profesionales de la Psicología, el C.O.P. enviaría la información a los psicólogos clínicos acreditados previamente, y cada uno de ellos decidiría si aceptar formar parte del plantel profesional de la compañía. Este modelo garantiza al cliente la calidad en la atención por la selección objetiva, científica y seria de los profesionales. Además, sería de esperar que una parte importante de los psicólogos clínicos privados decidieran formar parte de la plantilla de la compañía, de manera que el cliente podría elegir entre un mayor número de profesionales.

Creemos que este modelo no conlleva ningún inconveniente para el cliente, y asegura la objetividad de la selección a los psicólogos, pudiendo cualquiera de éstos acceder a la plantilla de profesionales de la compañía, cumpliendo los criterios de acreditación. Esta actuación supondría además un frente unido ante las compañías aseguradoras. Por otra parte el C.O.P. garantizaría la no exclusión de los planes de la compañía de ninguna corriente teórica efectiva.

Sin embargo, este modelo no está exento de inconvenientes. Si alguna corriente teórica no fuera efectiva en el tratamiento de un trastorno determinado, su exclusión de la cobertura supondría un dilema importante al C.O.P., ya que éste debe defender y promocionar la Psicología sin distingos. Otra desventaja sería que si en el futuro se demuestra que la inclusión de los psicólogos en los planteles de las compañías aseguradoras no es beneficiosa para el conjunto de la profesión, la implicación del C.O.P. en un modelo como éste debilitaría la fuerza con la que puede mantener una postura contraria.

Tras este análisis sobre la inclusión de los psicólogos en las plantillas de profesionales de las compañías aseguradoras, se concluye que no es algo tan apetecible como a primera vista podría parecer. Existen inconvenientes éticos y económicos que hay que sopesar cuidadosamente. Las condiciones en que se realice la citada inclusión deben preservar al máximo los intereses de los clientes y la dignidad y el derecho a unos honorarios adecuados del profesional de la Psicología.

Como principal ventaja para el asegurado se encuentra la de un menor coste económico en el momento de la atención, pero conlleva la restricción de su libertad de elegir ser atendido por el profesional que prefiera, la dependencia de los criterios de la compañía en cuanto a si su problema merece atención psicológica, y la posibilidad de que la presión de la compañía aseguradora para contener los costes influya en la calidad de la atención recibida.

Para el profesional de la Psicología, la ventaja más evidente de ser incluido en los paneles profesionales de las aseguradoras es el aumento del número de sus clientes, que debería conllevar un aumento de sus ingresos económicos. Como contrapartidas más importantes se encuentran el establecimiento de precios que no corresponden a un pago digno del trabajo, el peligro de exclusión de profesionales que sigan determinadas corrientes teóricas, la posibilidad de dejar en manos de profesionales ajenos a la Psicología la decisión de qué problemas deben recibir atención psicológica, y el problema de los requisitos de acreditación para ser incluido en los paneles de las compañías.

Como intento de solución se propone que el C.O.P. defienda el derecho a percibir unos honorarios dignos, controle los métodos de acreditación y promueva la formación de profesionales de otras áreas (médicos de familia de las compañías) para que la referencia de los asegurados a los profesionales sea en base a criterios científicos y de calidad del servicio.

Se han repasado los modelos actuales más utilizados para la inclusión de los psicólogos en las plantillas de profesionales de las aseguradoras, señalando las ventajas y desventajas de cada unos de ellos desde las perspectivas del asegurado y del profesional de la Psicología.

Independientemente de que la postura a favor o en contra de dicha inclusión, la existencia de este mercado es un hecho, y el colectivo profesional debe posicionarse al respecto para evitar que su evolución sea dirigida por profesionales ajenos a la Psicología perdiendo así la oportunidad de influir en nuestro propio futuro.

Brown, L. S. (1997). The private practice of subversion. American Psychologist, 52, (4), 449-462.

Buchholz, S. (1998). The dilemma of Managed Care. American Psychologist, 53, (4), 485.

Clay, R. A. (1998). Psychologists seek to balance cost and quality care decisions. A.P.A. Monitor, 29, (5), 20.

deAvila, J. (1996). Professional Standards by fiat: Strategies for retaking control. Treating Abuse Today, pp. 6, 49-54.

Rabasca, L. (2000a). A.P.A. denounces healt-cares company=s decision to exclude mental health. Monitor on Psychology, 31, (1), 18.

Rabasca, L. (2000b). Two A.P.A. members sue managed-care companies on behalf of patient welfare. Monitor on Psychology, 31, (2), 30.